【摘要】目的：探讨腹部刀刺穿透伤的诊治水平。方法：回顾性分析68例腹部刀刺穿透伤的诊断和治疗。结果：剖腹手术62例，伤口清创缝合6例，治愈67例，死亡1例。结论：利用伤道探查、腹腔穿刺，结合X线、B超、CT检查，能迅速正确地作出腹部穿透伤的诊断，及时手术治疗，术中注意避免遗漏受损脏器。
【关键词】腹部；刀刺穿透伤；诊断；手术治疗
文章编号：1009-5519（2008）10-1480-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
我院1998年7月~2007年6月收治的68例腹部刀刺穿透伤，回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组68例，其中男56例，女12例，年龄15~65岁。伤后至入院时间0.5~12小时。刀刺入口部位：腹部61例，腰背部6例，骶尾部1例。腹部伤口最多4处，全身其它部位合并刺伤16例。伤口长度1~5 cm。
1.2 临床表现：腹腔脏器从伤口脱出25例，其中大网膜脱出20例，小肠脱出4例，结肠脱出1例，伴休克20例，有腹膜炎15例，全部行腹腔穿刺，抽出不凝血液和混浊液体56例，腹部X线检查60例，膈下见游离气体16例。
1.3 治疗及结果：本组60例行急诊剖腹探查，8例临床表现和体征不明显，诊断为腹壁损伤，行伤口清创缝合后观察，其中2例观察过程中病情变化，再行剖腹探查。62例行剖腹探查手术中，腹腔内有明显脏器或组织损伤58例，其中腹腔内多脏器损伤33例，最多达4个脏器。腹腔内出血量1 000 ml以上20例，其中腹腔内出血量超过2 000 ml者8例。受损破裂脏器有：肝8例，脾10例，胰1例，肾4例，胃10例，十二指肠1例，小肠23例，结肠6例，膀胱1例，网膜及肠系膜血管断裂18例，下腔静脉破裂1例。手术方式：小肠部分切除吻合术12例，结肠外置1例，脾切除9例，其余均为破裂脏器修补术。本组治愈67例，死亡1例，为下腔静脉破裂大出血。
2 讨论
腹部刀刺伤是否穿透腹壁通常经询问病史、体格检查和借助腹腔穿刺、X线检查等，诊断一般不难。如有疑问，必须行伤道探查。我们认为，患者有腹膜炎表现、休克、内脏脱出、腹腔穿刺或灌洗阳性、膈下见游离气体，有其中一项阳性者即可明确诊断。需要注意的是部分伤者，由于创口较小、周围组织粘连或病程早期，不一定有典型临床表现，而应严密观察病情变化[1]。
临床上，需要立即剖腹探查的绝对指征为：（1）失血性休克，出现持续性低血压，经短暂治疗不能纠正，或血色素持续降低；（2）明确的空腔脏器破裂表现，明显腹膜刺激征或腹穿出胃肠液、尿液、胆汁或胰液；（3）B超、CT检查有中等量以上的腹水、积血，或发现肝脾有明显的刺裂伤，估计较难通过保守治疗治愈者；（4）合并伤且生命征不稳定者，原因在于难于判断生命征不稳定是否由腹腔内脏器损伤所致，保守治疗可能延误救治[2]，应迅速行剖腹探查手术。腹部刀刺穿透伤患者有部分病情紧急，伤情复杂，易发生漏诊漏治。预防措施首先在于提高警惕。术中要注意有无多个脏器损伤或一种脏器的多处伤，本组多脏器损伤33例，最多达4个脏器。因此，探查要细致，有按一定的顺序有步骤逐个脏器检查，肠管应逐段检查，必要时分段加压，观察有无溢气溢液。有时需打开网膜囊、系膜侧肠壁、腹膜外十二指肠、升结肠、肝脾曲结肠、降结肠等隐蔽处仔细检查。空腔脏器应检查刺口对侧壁，必要时可扩大刺口，直视下检查。不能满足于一处损伤的发现而遗漏了其他脏器的损伤，导致严重后果。若出现下列情况可以考虑保守治疗：（1）患者自觉症状轻微，除刺伤处外，余腹无明显疼痛；（2）生命征稳定，或经短暂补液后血压恢复正常；（3）无明显腹膜炎体征，肠鸣音存在，腹穿未抽出胃肠液；（4）B超、CT检查腹腔积血量不多，肝脾损伤程度轻微。决定保守治疗的病例，均要有严密的监测为保障。除生命体征外，要比较、分析患者的自觉症状和腹部体征是加重还是减轻，注意血常规血红蛋白和白细胞变化，必要时反复作腹穿及影像学检查。本组有2例诊断为腹壁损伤的患者就是在严密监测下及时转剖腹手术。
本组1例死亡，为下腔静脉破裂引起失血性休克，经抢救无效死亡。经验为急性凶猛腹腔大血管破裂出血应立即进行剖腹手术，根据出血部位采用阻断区域血供，或直接纱布填塞止血，待生命征平稳后再计划进腹修补或转移治疗[3]。
参考文献：
[1] 郑乃国，林水金，马宏敏，等.47例腹部刀刺伤的诊治[J].中华创伤杂志，1994，10（3）：135.
[2] 牛靖志，罗 毅，殷金顶，等. 腹部穿刺伤剖腹探查指征探讨[J].中国实用外科杂志，2002， 22（3）：169.
[3] 周 晓，韦杨义. 严重肝损坏86例手术治疗[J].中华创伤杂志，2003，19（10）：586.
收稿日期：2008-01-31