【摘要】目的：探讨建立非创伤性检查血管狭窄程度判别标准，为临床提供颈动脉斑块治疗的可靠依据。方法：对44例临床诊断为缺血性脑血管病患者经MRI证实的，均行磁共振增强血管成像（CE-MRA）和数字减影血管造影（DSA）观察血管狭窄程度并进行比较，同时对数据进行统计学分析。结果：44例脑梗死患者中发现颈动脉斑块32例，颈动脉不同部位出现不同程度的狭窄，MRA和DSA对颈动脉斑块的检出，对颈动脉狭窄程度的判别上差异无显著性（P>0.05）。结论：无创MRA对粥样硬化斑块致颈动脉狭窄的检测上已基本接近DSA，完全可替代有创的DSA技术，预测脑血管意外发生的风险，指导医生选择治疗方案，实现早期诊断和个体化治疗，为临床提供具有重要价值的指标。
【关键词】颈动脉；斑块；磁共振血管成像
文章编号：1009-5519（2008）13-1913-03 中图分类号：R445 文献标识码：A
卒中是人类最常见的威胁生命的疾病，颈动脉粥样硬化是缺血性脑血管疾病重要的危险因素，统计表明79%的卒中与颈动脉粥样硬化有关[1]。因此，有效地干预颈动脉粥样硬化对缺血性脑血管疾病的防治有着重要作用，正确评估颈动脉粥样硬化为其干预治疗提供了可靠依据。超声多普勒对颈动脉的狭窄程度，颈总动脉分叉处斑块诊断时受到了一定的限制；数字减影血管造影（DSA）虽然是评价血管的金标准，但属于有创检查，而磁共振血管成像技术可以很好地弥补前两者的缺陷。
1 资料与方法
1.1 一般资料：自2006~2007年经临床诊断为缺血性脑血管病患者44例，男26例，女18例，年龄44~86岁。经CT或MR证实后均行CE-MRA和DSA检查。
1.2 磁共振血管成像技术：所有磁共振血管成像均在3.0T MR扫描仪（Siemens Magnetom Trio Tim）上完成，颈部相控阵线圈，仰卧位，范围从颈动脉根部到虹吸弯，采用冠状位，FLASH3d序列（FOV：300 mm，层厚：0.7 mm，层数：88，层间隔：20%，TR：3.11 ms，TE：1.15 ms，距阵：384×288），造影剂20 ml，注射速率为2.5 ml/s。
图像后处理及分析在SINGO工作站上用实时三维容积显示(RT 3D volume rendering）技术，主要用表面容积显示（surface volume rendering，SVR），SVR透明化所得的类似DSA像，最大密度投影（Maximum intensity projection，MIP）（三者间互换容易），同时可行多平面重建（multiplanner reconstruction，MPR）及参照原始图像，每例患者的图像后处理时间15~20分钟。由放射科医师及神经介入科医师分别测量和计算，对形成的颈部血管多角度观察，评价成像质量；评价不同后处理图像对颈动脉狭窄的显示，并与常规DSA比较。
1.3 DSA 采用股动脉穿刺逆行血管造影法，从多角度(正位、斜位、侧位) 显示双侧颈动脉，范围包括颈总动脉起始至颈内动脉虹吸弯，以此作为颈动脉狭窄判断的金标准。评价患者颈总动脉、颈内动脉，由2位神经科医生分别进行测量和评价。
1.4 狭窄率的测量和计算方法：用刻度最小值为1 mm的两脚规测，管腔狭窄程度计算方法为CC法，管腔狭窄率（%） =(颈动脉管径- 最小残存管径)/颈动脉管径×100%。按北美症状性颈动脉内膜切除试验（NASCET）法[2]确定血管狭窄程度:狭窄度＝（D-d）/d×100%。其中D为原管腔直径，d为狭窄处剩余管腔直径。轻度狭窄为0%～29%，中度狭窄30%～69%，重度狭窄70%～99%，闭塞100%。
1.5 统计处理：收集资料，用SAS 8.0统计软件的两种方法对血管直径狭窄率的比较采用χ2检验。以α=0.05作为检验水准，以P0.05。
图1为正常对照者显示双侧血管管腔光整。图2为右侧椎动脉重度狭窄。图3示左侧颈内动脉起始段中度狭窄，中上段重度狭窄。图4、5为双侧颈内动脉全程闭塞，双侧椎动脉起始处中度狭窄，图4为MIP像，图5为VR像，有夸大狭窄的程度。图6示右侧颈动脉分叉处中度狭窄。图7为DSA图，显示右侧颈动脉分叉处重度狭窄，斑块破裂有溃疡。图8示右侧颈内动脉起始处重度狭窄。图9示左侧颈动脉分叉处中度狭窄，斑块表面不光整。
3 讨论
由于人们生活水平不断提高，动脉粥样硬化的发病率逐渐提高，在实际工作中，我们会遇到以一过性偏侧肢体无力或感觉异常、言语障碍、单眼黑�等而就诊的患者，这些症状往往是前循环卒中的一级警报，如果不积极干预、治疗，约有1/3的患者发生脑卒中。及早发现和干预可降低该病的致残率，对于提高患者的生活质量，减轻家庭和社会的负担有重要意义。而颈部血管病变特别是颈动脉粥样硬化是缺血性脑血管病的危险因素[3]，大量临床报道显示颅外段颈动脉狭窄与缺血性脑血管病密切相关，颈动脉粥样硬化斑块脱落可以引起短暂性脑缺血发作（TIA)。与严重颈动脉狭窄有关的TIA，首次症状出现后在1年内发生完全性脑卒中的危险为12%～13%，5 年内可达30%～35%[4]。因此加强对TIA的研究，探讨其确切病因和发病机理对寻找有效的治疗途径、估计预后十分必要。
虽然DSA对于颈动脉狭窄的评价是一种“金标准”，但只能显示管腔内的改变，不能显示血管壁和粥样硬化斑块，且有1%～4％的并发症发生[5，6]。故随着医学影像学的进展，无创性影像学检查如DUS、MRA 等开创了颈部血管检查的新方法。但DUS 难以提供清晰的血管形态学资料，对狭窄的显示及判断与操作者技巧有关，对于慢血流还是阻塞常不能区分，有可能夸大狭窄，并且存在假阳性。而我们采用的三维增强磁共振血管成像(three－dimensional dynamic contrast enhanced MR angiography，3D CE-MRA) 是近年来开发的新技术，对克服慢流、涡流导致的饱和，减轻伪影，能准确评估狭窄程度，完整显示颅外颈动脉，加上联合运用最大强度投影（MIP）、多平面重建（MPR）和表面容积再现（SVR）技术，并作多方向旋转，剔除重叠血管，有助于突出显示狭窄的管腔。MIP的优点是可重复性好，能全面估价扫描范围内的病变血管，但也有一定的限制，如信号存在重叠，不能显示表面及深部信息等。MPR是一种简便、实用、耗时最少的重建技术，可根据需要调节不同的层厚、层间距，能更好的显示病变部位的血管腔壁增厚和附壁血栓，还可以在一个平面上完全或全长展示弯曲血管的内部结构。而SVR是近年来推出的数据图像后处理新技术，它重建的血管立体感强，准确性高，透明化后可得到类似DSA的图像。但在评估血管狭窄程度时存在一定的差异，这主要受到操作者调节域值的大小有关，有过分夸大血管狭窄的程度。本研究中我们综合利用了上述三种后处理技术对颈总动脉、颈动脉分叉、颈内动脉、椎动脉轻度、中度、重度狭窄及闭塞和DSA比较，经χ2检验，两项检查的病例检查结果在统计学上没有显著性差异，说明3D CE-MRA在评价颈内动脉狭窄程度上与DSA基本一致。中度狭窄和重度狭窄的病例对照中，有少数患者MRA检查结果与颈动脉DSA不一致，笔者分析其不一致原因主要是对狭窄程度估计过度。
总之，对于TIA的评估，尽管DSA目前仍然是评估血管状况的金标准，但是MRA凭借其无创性及较高的分辨力，在一定程度上可以取代DSA，应作为TIA病因诊断的常规检测手段。尤其是3D CE-MRA的应用，可以在很短的时间内对颈部及脑血管同时进行显示，对颈动脉的结构、血流动力学、功能状态等做出更为准确可靠的诊断，为TIA患者临床选择不同的治疗方法和获得有效的治疗效果，提供可靠客观的影像学和血流动力学依据。
参考文献：
[1] 于普林.老年流行病学[M].北京：中国科技出版社，2000.142.
[2] North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Col-lab-orators.Beneficial effect of carotid endartereetemy in symptolmatic patients with high-grade carotid stenosis[J].N Engl J Med，1991，325：445.
[3] Suwanwela NC，Chutinetr A.Risk factors for atherosclerosis of cervic-ocerebral arteries：intracranial versus extracranial[J].Neuroepidemiology，2003，22(1)：37.
[4] Turkenburg JL，Oostaycn JA，Bol Icn WL.Rotc of carotidsonography as a first examination in t he evaluation of patient s wit h t ransient ischemic at tacks and st rokes：benefit in relation to age[J].JClinUL-rasound，1999，27(2)：65.
[5] 陆建平.三维增强磁共振血管成像[M].上海：上海科学技术出版社，2005.99.
[6] 张树桐，金朝林，陈燕浩，等.64层螺旋CTA与DSA在颈内动脉狭窄研究中的应用[J].实用放射学杂志，2007，23（5）：590.
收稿日期：2008-01-24