心肌梗死药物治疗_急性心肌梗死合并感染患者临床特点的分析

  【中图分类号】R542.2 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)09-0102-02      急性心肌梗死是冠状动脉急性闭塞引起的心肌缺血缺氧性坏死,其发病率、死亡率都比较高,且发病率逐年上升,越来越成为威胁人类生命的重要疾病。临床工作中急性心梗合并感染的患者很常见,原因可能有:首先,炎症增加了冠状动脉粥样斑快的不稳定性并导致血液高凝状态,使部分患者发生急性心梗, 而病原体感染是炎症的触发机制之一[1]。其次,急性心肌梗死患者因为卧床、高龄、心功能不全、机体抵抗力下降,属医院内感染的高危人群。我们收集2004-2008年我院收治的急性心梗合并感染患者的病例206例,对其临床特点进行初步总结、分析,寻找规律,以达到指导治疗、改善预后的目的。
  
  1 临床资料
  
  本研究中男性119例(57.8%),女性87例(42.2%),年龄45~98岁之间,平均年龄(74.4±9.3)岁。
  
  2 入选标准
  
  急性心梗:参照2004年ACC/AHA诊断标准:典型胸痛症状、心电图改变、心肌损伤标志物,三项具有二项可诊断。感染:指病原体侵入人体并在体内繁殖的病理过程。本文所指的感染包括社区感染和医院内感染。
  
  3 临床特点
  
  3.1 感染发生的时间:169人(占总人数的82%)在因急性心梗入院前或入院当时已存在感染,79人(占总人数的38.3%)发生了院内感染,院内感染发生在住院第3d至第30d内,尤其多发于入院第3d至第9d。
  3.2 感染部位:无论是社区感染还是医院内感染,均以下呼吸道感染最多见,泌尿系感染次之。85.4%的患者出现下呼吸道感染,22.8%的患者出现泌尿系感染,4.4%的患者出现上呼吸道感染,此外还有肠道、胆道、腹膜、口腔的感染,34例有多个部位感染。呼吸机治疗常常导致呼吸机相关性肺炎,对于适合无创机械通气的患者可优先无创机械通气,建立人工气道的患者加强无菌操作有望减少肺部感染。但本研究发现保留尿管并不增加泌尿系感染机会。
  3.3 患者的特点
  3.3.1 高龄:本组患者平均年龄74.4岁。老年人免疫功能低下、卧床时间长、进食困难而影响营养和热量吸收。老年人心梗症状不典型,易延误诊治,又常合并冠脉多支病变[2],心肌广泛缺血,心脏储备功能低下,以上特点使得老年人成为急性心梗合并感染的高危人群。
  3.3.2 心衰程度重:本组患者心功能状况根据Killip分级,心功能Ⅲ-Ⅳ级者占52%,心衰增加肺部感染的机会[3],肺部感染反过来加重心衰的症状,二者形成恶性循环,相互促进。大面积心梗,室壁瘤形成,机械性并发症如:室间隔穿孔、乳头肌断裂、小腱索断裂常使心衰加重。
  3.3.3 合并疾患多:本组病人合并症的平均个数为3.69, 其中137例患高血压病,96例患糖尿病,73例患脑血管病,79例患低蛋白血症,77例患贫血,56例患肾功能不全,45例患慢性阻塞性肺病,37例患陈旧性心梗。
  3.3.4 急性心梗症状不典型:无胸痛者多,可能是咳嗽、喘憋掩盖了胸痛,或老年人对痛觉敏感性下降,或老年人冠脉多支病变,侧支循环丰富,局灶性小梗塞多见。
  3.4 病原学检查:88例进行了病原学检查,51例培养阳性。院内感染病原菌以铜绿假单胞菌、耐药金黄色葡萄球菌MRSA、鲍曼不动杆菌、真菌(念珠菌)居多。社区感染多数是真菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌。
  3.5 预后:现代急性心梗治疗的关键在于尽快、完全、和持久的开通梗塞相关血管,使濒死心肌恢复血流灌注。但是本组患者年龄大,合并疾患多,心、肺、肾、肝各器官储备功能低下,经全身炎症反应打击,极易出现多脏器功能衰竭,常常无法进行PCI及冠脉搭桥术。高龄、非ST段抬高心梗者又不适于溶栓治疗,至使本组患者冠状动脉再通率较低,仅为16.1%,显然不利于患者的康复。 急性心梗可分为ST段抬高型心梗(STEMI)和非ST段抬高型心梗(NSTEMI),文献[4]报道NSTEMI住院期间死亡率较低,本研究发现此两型心梗合并感染时院内死亡率无统计学差异分别为30.9%和31.2%(P=0.967),急性心梗尤其是非ST段抬高型心梗患者合并感染时死亡率增加。文献[5]报道急性心梗合并感染者预后不良,表现为平均住院天数延长(26.6d),死亡率高(45%)。本组患者平均住院天数23.6d,院内死亡率为31.1%。死因依次为心源性休克21例、多脏器衰竭12例、呼吸衰竭10例、感染中毒性休克7例、心脏骤停7例、室颤6例、急性呼吸窘迫综合征1例。
  
  参考文献
  [1] Madjid M, Vela D, Khalili-Tabrizi H,et al. Systemic infections cause exaggerated local inflammation in atherosclerotic coronary arteries: clues to the triggering effect of acute infections on acute coronary syndromes. Tex Heart Inst J,2007,34:11-18
  [2] 沈卫峰主编.实用临床心血管疾病介入治疗学[M].上海:上海科学技术出版社,2004.168-221
  [3] 穆魁津,何权赢.肺部感染[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学出社,1996.509-511
  [4] 陆再英,钟南山主编.内科学[M].第七版.北京:人民卫生出版社,2008.297
  [5] Grandini LC Jr,Caramelli B. Infection complication portends poor prognosis in acute myocardial infarction. Arq. Bras. Cardiol, 2006,87:267-274
  作者单位:050051 河北石家庄市第二医院

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