【摘要】目的:探讨胃十二指肠溃疡穿孔的诊断和治疗。方法:对58例胃十二指肠溃疡穿孔病例的治疗方法及效果进行回顾性分析总结。结果:本组58例,其中保守治疗16例;穿孔单纯缝合手术14例;行胃大部切除手术28例。全组均治愈,无死亡病例。结论:胃十二指肠溃疡穿孔患者除少数病例可行单纯修补术加抑酸剂治疗外,还应及早手术治疗为好,并尽可能行胃大部切除术。
【关键词】胃十二指肠溃疡;穿孔;临床分析
【中图分类号】R656.6 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)09-0098-01
胃十二指肠溃疡穿孔是普通外科常见的急腹症之一,其发病率及危险性都相当高,倘若在诊断和治疗上出现失误均可造成病人生命危险。其具体治疗方法有持续胃肠吸引的非手术治疗、手术缝合穿孔以及急症胃切除或迷走神经切断术。临床上常根据具体情况选择治疗方法。现对58例胃十二指肠溃疡穿孔病例进行回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组共58例,其中男45例,女13例。年龄18~25岁8例;25~55岁49例;55岁以上1例。就诊时间:最早35min,最迟6d。空腹穿孔35例,餐后穿孔23例。穿孔前有典型溃疡病史者47例,如返酸、嗳气、周期性上腹部疼痛等,表现为下胸部疼痛8例,背部疼痛1例,无症状者2例。穿孔时表现为夜间空腹或饱食后突然发生骤起上腹部刀割样或烧灼样疼痛55例,表现为下胸部剧痛并伴发绀3例。
1.2 结果:保守治疗16例,穿孔单纯缝合手术14例,行胃大部切除手术28例。全组均治愈。1例非手术治疗因生活习惯未改变,4个月后再次穿孔,经手术治疗治愈。
2 讨论
胃十二指肠溃疡穿孔是临床上常见急腹症,一经确诊,原则上均可行手术治疗。手术方式可分为彻底性手术和单纯缝合修补术两种,随着医学对溃疡病的发病机制的深入研究,溃疡病治愈率已达90%。
2.1 十二指肠穿孔后的临床表现:穿孔空腹者为多,突然发生上腹部刀割样或烧灼样持续性疼痛,迅速波及全腹,腹痛突然猛裂,有的有一时性昏厥感,濒死感。常采取仰卧微屈膝或屈膝脆于床上,不愿活动。腹式呼吸消失或减弱,胸式呼吸因膈肌受刺激而受限,部分病人表现为穿孔时呼吸困难、口唇发绀等。如穿孔小或漏出的胃内容物少或穿孔很快被堵塞,则漏出的胃肠液可局限上腹,或顺升结肠旁沟流至右下腹,表现为右下腹压痛反跳痛,临床上误诊为阑尾炎者并非少见。
根据过去溃疡病史,典型的腹膜刺激症状和明确的气腹症是做出对该病诊断的重要依据。如遇有临床征象非典型,气腹症又不十分明确者,而又不能完全排除该病时,建议做反复追踪检查并严密观察病情发展。应用B超探及腹腔有积液,或叩诊腹部肝浊音界缩小或消失再结合诊断性腹腔穿刺亦有较高的诊断价值。
2.2 治疗方法选择
2.2.1 保守治疗:本组保守治疗16例,主要指征为: ①青年人无胃病病史或病史较短;②空腹发病,就诊时间12h以内;③腹膜炎症状不重,无合并出血、梗阻等症;④全身中毒症状轻。治疗方法:禁食、禁饮,放置胃管持续胃肠减压,半卧位,大量输液,纠正酸碱失衡。每日输液量为3000～3500ml,超过6h就诊常规给5%碳酸氢钠200～250ml,以后根据二氧化碳结合力结果再定。早期足量联合应用抗生素,以控制腹腔感染,一般采用青霉素800万u加甲硝唑250ml每日2次静滴,或氨苄青霉素加庆大霉素加甲硝唑联合用药。可根据腹穿液细菌培养结果选用抗生素。严密观察患者体温、脉搏及腹部体征变化。肛门排气、腹膜炎体征明显减轻后停止胃肠减压,口服甲氰咪胍等抗胃酸药,直到溃疡愈合。
2.2.2 穿孔单纯缝合术:胃十二指肠溃疡穿孔的手术原则是修补穿孔,清洗腹腔,减少污染,治愈溃疡并发症,在保证安全的情况下根治溃疡。穿孔修补术本质是使穿孔闭合而不是治疗溃疡,因此术后复发率较高,但手术简单、损伤小,一般患者都能耐受,可快速闭合穿孔,冲洗腹腔减少毒素的吸收,控制感染,通过术后规律治疗和新一代胃药的不断出现,溃疡治愈的可能有所增加。本组单纯缝合术14例,治愈10例,溃疡复发5例,复发率36%,手术主要指征为: ①穿孔超过12h,腹腔感染严重; ②体质差,中毒症状重;③溃疡瘢痕小。
2.2.3 胃大部切除术:是治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔彻底根治性手术,有一定的危险性,并可出现一些手术并发症。只要掌握好手术指征,根据病情选择手术方法是可行的。手术指征: ①穿孔12h以内;②体质好,50岁以上;③溃疡病病史长,合并梗阻或疑有恶变。本组行胃大部切除手术28例,全部治愈,无并发症。只要掌握好手术指征,根据病情选择手术方法是可行的。本组主要手术指征:胃溃疡穿孔首选毕罗Ⅰ式胃大部切除术;十二指肠溃疡穿孔首选毕罗Ⅱ式胃大部切除术。
胃十二指肠急性穿孔采用何种术式治疗,目前国内外仍有不同意见,过去认为胃十二指肠穿孔时间超过12h,不宜行彻底性手术,以单纯缝合穿孔为宜,而国外一些人主张十二指肠穿孔修补加高选择性迷走神经切断术。我们的体会是,胃十二指肠急性穿孔手术的目的是抢救生命、治疗疾病,手术宜早不宜迟。原则是尽量行胃大部切除术,以求彻底根治。 对穿孔时间超过12h者,只要腹腔感染不十分严重,患者能耐受手术,应力求行根治性手术。对年龄过大、穿孔时间过长且不并发幽门梗阻者,可行单纯穿孔修补术,但术后一定要给予抑酸剂和清除幽门螺旋杆菌的药物,往往近期也能收到良好的疗效。 但穿孔是溃疡进展的继续,修补的实质是闭合穿孔,有文献报道,十二指肠溃疡穿孔单纯修补术后采用药物治疗,一旦停药后,75%的病例溃疡复发。综上所述,我们认为胃十二指肠急性穿孔应及早手术,尽可能行胃大部切除术,务必根治,另长期服药会影响患者生活质量和增加经济负担。
作者单位:410000 湖南长沙中南大学湘雅医院