妊娠期急性脂肪肝 概述 [5例妊娠期急性脂肪肝的母儿结局及处理]

  【摘要】目的: 探讨妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的临床特点、治疗及预后。方法:回顾性分析5例AFLP患者的临床资料。结果:5例均发生于妊娠晚期,初产妇4例,经产妇1例; 临床表现为不同程度的恶心、呕吐、厌食等消化道症状,继而出现黄疸、嗜睡,小便发黄且逐渐加深,血清总胆红素明显升高、转氨酶轻中度升高、肝炎病毒血清学阴性。低血糖2例,尿胆红素阴性4例,低蛋白血症5例,中重度贫血4例,子痫前期1例,产后出血3例,急性肾衰1例,凝血功能异常4例,DIC 1例。4例肝脏超声示1例CT证实为AFLP。产前诊断3例,产后诊断2例;剖宫产3例,顺产2例。5例全部治愈,围生儿6例,死亡3例。结论:AFLP早期诊断、及时终止妊娠和血浆置换等多种支持治疗是改善母儿预后的关键; 多学科协作、综合治疗、积极输注凝血物质,必要时人工肝替代治疗,能有效提高孕妇的生存率。
  【关键词】妊娠期急性脂肪肝;治疗
  文章编号:1009-5519(2008)13-1931-03 中图分类号:R71 文献标识码:A
  
  妊娠期急性脂肪肝(acutefattyliverofpregnancy,AFLP)是妊娠后期特有的急危重症,起病急而凶险, 可导致较高的孕产妇和围生儿死亡率。近年来随着对AFLP的警惕不断提高,对轻型病例的及早诊断,在肝外并发症发生之前终止妊娠,AFLP的母儿预后已得到明显改善。我院近3年收治AFLP 5例,现对母儿结局及治疗予回顾性分析。
  
  1 临床资料
  
  1.1 一般资料:2005年1月~2007年12月我科诊治妊娠期急性脂肪肝5例,其中3例由基层医院转入。年龄19~34岁,平均24.6岁;初产妇4例,经产妇1例;单胎4例,双胎1例。发病时孕周为33周+2~37周+1,平均35周,起病病程2~12天,平均5.6天;产前诊断3例,产后诊断2例;剖宫产3例(其中1例死胎行剖宫取胎),顺产2例(其中1例胎儿畸形);5例全部治愈,围生儿6例,死亡3例。诊断符合以下标准:(1)妊娠晚期(28~40周)无诱因出现恶心、呕吐、厌食等消化道症状或上腹部不适,出现黄疸及肝功能损害;(2)实验室检查排除各种病毒性肝炎及其他肝脏疾病;(3)肝脏B超或CT检查提示有脂肪肝改变。
  1.2 临床表现:5例患者均否认有肝炎病史及肝炎接触史,无高血压、肾脏病史,发病之前无明显诱因,临床表现为不同程度的恶心、呕吐、厌食等消化道症状,继而出现黄疸,小便颜色发黄且逐渐加深,嗜睡伴尿少、急性肾衰1例,酱油色尿1例,胎动消失1例,伴有中、重度贫血4例;血压升高,重度子痫前期1例;产后出血3例;低蛋白血症5例,凝血功能异常4例,DIC 1例。
  1.3 辅助检查:5例患者入院时白细胞均升高,(19.1~31.8)×109/L,平均为22.1×109/L,血小板(11.5~102)×109/L,平均49.8×109/L, 血清总胆红素117.1~340 μmol/L,平均209.6 μmol/L,以直接胆红素为主,70.5~262.0 μmol/L,平均为149.3 μmol/L;丙氨酸氨基转移酶(ALT)66~262 U/L,平均152 U/L,门冬氨酸氨基转移酶(AST)86~237 U/L,平均161 U/L, 血清肌酐193.9~379 μmol/L,平均262.7 μmol/L,尿素氮9.5~127.2 mmol/L,平均50.86 mmol/L,尿酸618~830 μmol/L,平均742.3 μmol/L,凝血酶原时间19~32.1秒,平均25.7秒,部分凝血活酶时间40.8~69.3秒,平均57.0秒,纤维蛋白原0.7~1.21 g/L,平均0.96 g/L,血红蛋白58~101 g/L,平均为63.1 g/L;尿胆红素阴性4例,3P试验(+)3例,5例均有低蛋白血症,血清白蛋白23.4~26.8 g/L,平均为25.2 g/L,2例出现低血糖。5例患者甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒标志物检测均阴性,4例行肝脏B超、1例CT诊断为脂肪肝。
  1.4 治疗及结果:5例中3例明确诊断后立即行剖宫产终止妊娠(1例为死胎,由基层转入后行剖宫取胎),术前、术中输浓缩红细胞、新鲜冷冻血浆、机采血小板等预防术中、术后大出血,其中2例因产后出血或凝血功能异常转外科ICU监测治疗,1例术后出现嗜睡、尿少发生急性肾功能衰竭转肾内科行血液净化治疗;另2例在基层医院阴道分娩后因产后出血而转入我院,其中1例发生DIC直接送外科ICU治疗,另1例为胎儿畸形自然分娩后,入我院后方诊断妊娠期急性脂肪肝。术后、产后根据病情需要继续予成分输血,补充血容量及凝血因子以控制、纠正DIC,予静脉滴注肝安、阿拓莫兰、易复善等护肝治疗,给予纠酸、补充电解质及纠正低血糖等对症处理,输人血白蛋白纠正低蛋白血症;选用对肝肾损害最小的抗生素抗感染。5例患者经抢救全部存活,4例病情稳定后转回我科继续上述治疗至肝功能正常后出院,1例经肾内科转消化内科治愈出院。新生儿6例,男4例,女2例,围生儿死亡3例,1例为双胎之一重度窒息死亡,1例死胎,1例胎儿畸形,围生儿死亡率50%(3/6)。
  
  2 讨论
  
  2.1 AFLP的诊断及鉴别诊断:妊娠急性脂肪肝是妊娠晚期出现的、原因不明的、以严重肝功能障碍为主的急性多系统损害性疾病。AFLP其病因未明,大多数学者认为与胎儿线粒体脂肪酸氧化代谢异常有关[1]。近年研究强调早期诊断、识别轻型病例、及时终止妊娠和有效的支持疗法是治疗AFLP、改善预后的关键[2]。典型病例临床表现有恶心、呕吐等前驱症状,逐渐出现进行性加重的黄疸、嗜睡、昏迷,严重病例可并发急性肾功能衰竭等并发症。实验室检查为白细胞增高,血小板计数减少,血清胆红素明显升高,转氨酶轻中度增高,血糖降低,血清肌酐、尿酸升高。凝血功能异常表现为纤维蛋白原降低,凝血酶原时间和部分凝血活酶时间均延长,严重者可发生DIC。肝炎病毒标志物检测均为阴性。尽管肝组织穿刺病理学检查是确诊AFLP的金标准,但目前有学者认为,确诊可根据临床表现及实验室结果作出早期诊断,而非必须通过肝穿刺组织活检来确诊。因AFLP患者常有凝血功能异常、血小板计数下降,肝穿刺危险性大,而肝脏的超声、CT检查可提供有临床意义的诊断价值[3]。本组5例除典型症状及实验室检查异常外,4例B超示肝脏弥漫性病变,光点密集增强或CT检查提示脂肪肝,均符合妊娠急性脂肪肝的诊断。AFLP还需与其他妊娠相关疾病鉴别,妊娠重症肝炎患者肝功能明显异常,白细胞多正常,肾衰出现较晚,低血糖较少见;但肝昏迷较明显,体检和影像学检查多有肝脏缩小;肝炎病毒血清学检测呈阳性,肝组织病理学提示肝细胞广泛坏死,缺乏急性脂肪变依据。HELLP综合征除妊娠期高血压疾病的症状和溶血指标异常、血小板减少外,肝酶异常以乳酸脱氢酶升高出现最早,极少发生DIC和意识障碍,肝病理检查提示非特异性炎症改变。妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)瘙痒为首发症状,搔痒和黄疽为突出表现, 且贯穿于整个病程,分娩后很快消失;肝酶仅轻度升高,无精神障碍、凝血机制异常和多脏器损害等。
  2.2 AFLP的治疗及预后:AFLP 病情进展迅速,异常凶险,且早期症状不特异,母儿死亡率均很高。80年代AFLP母儿死亡率分别为75%、85%,现在母亲死亡率约为10%,胎儿预后也有明显改善,死亡率为20%左右[4],与对本病的认识及诊断水平的提高和处理肝功能衰竭及其并发症以及对早产儿的救治手段进步有关。一旦确诊或临床上高度怀疑有AFLP时,无论病情轻重,病程早晚,孕周大小,均应尽快终止妊娠。如果短期内不能经阴道分娩,则首选剖宫产终止妊娠。当凝血功能障碍,应尽快输注大量新鲜血浆以扩充血容量、补充凝血因子、减少血小板凝集, 术后、产后予护肝、纠酸、补充电解质及纠正低血糖等对症处理,输人血白蛋白纠正低蛋白血症;选用对肝肾损害最小的抗生素抗感染等支持治疗也尤为重要,若出现肾功能衰竭和利尿无效时应及时行血液透析或血浆置换,肝功能衰竭时应用人工肝治疗则有利于产后肝脏的再生恢复。
  急危重孕产妇绿色通道的畅通,由政府、行政和专业技术部门组成的抢救小组以及多科室的协作、综合治疗是本病抢救成功的另一保证。本组3例患者由基层医院转入,其中1例发生DIC由专家和血液科医师接诊后直接转送外科ICU。全部病例都有产科、外科ICU、麻醉科、血液科、消化内科、肾内科等相关科室参与会诊和治疗,5例经积极抢救治疗后全部存活,2例虽在分娩后方确诊,但由于妊娠的终止阻断了病情的发展,以及及时的转诊使产妇得到及时、有效地救治,因而挽救了产妇的生命。
  
  参考文献:
  [1] 王伽略,杨 孜. 脂质代谢异常与妊娠期特发性肝脏损害[J]. 中华医学信息导报,2006,17:13.
  [2] 杨 孜. 妊娠急性脂肪肝的诊断和处理[J]. 中国医刊,2003,8:12.
  [3] 闫 婕,杨慧霞.妊娠期急性脂肪肝研究进展[J]. 中华围生医学杂志,2007,5:352.
  [4] 张丽志,刘清华.妊娠期急性脂肪肝9例临床分析[J].实用妇产科杂志,2006,9:546.
  收稿日期:2008-03-12

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