【摘要】目的:探讨吻合器痔上粘膜钉合术治疗混合痔的效果。方法:单纯采用PPH治疗以Ⅲ~Ⅳ期内痔为主的混合痔。 结果:123例病人平均手术时间15.2min。术后1d疼痛发生率22.8%,术后尿潴留8.9%,术后大便带血20.32%,术后水肿15.5%无感染及复发。结论:PPH治疗Ⅲ~Ⅳ期混合痔手术时间短,并发症少,是治疗混合痔的理想方法。
【关键词】PPH;混合痔;随访
【中图分类号】R657.1+8 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)09-0080-01
吻合器痔上粘膜钉合术[1](Proceure for prolapse and hemorrhoids,PPH),是在Thompson肛垫下移学说[2]的基础上,近年手术治疗Ⅲ~Ⅳ期内痔为主的混合痔的重要进展。临床手术治疗的对象以Ⅲ~Ⅳ期内痔伴或不伴有纤维性外痔的混合痔为主,以下为我院对123例混合痔行单纯PPH手术,临床报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:我院从2005年6月~2009年4月期间对123例(男84例,女39例)Ⅲ~Ⅳ期内痔为主的混合痔年龄23~82岁(平均49.6岁),病程0.3~11年(平均6.9年),其中25例有外痔切除史,15例内痔结扎史,20例硬化剂注射史。
1.2 手术方法:术前常规肠道准备,相关检查无手术禁忌症。取腹卧位,骶管麻醉或硬膜外麻醉行会阴部常规消毒(女性行阴道消毒)、铺巾。扩肛渐致4指并持续2min。后放入肛管扩张器(CAD33)。在会阴3,9点处各固定一针,后取出内芯。放入肛镜缝合器(PSA33)用2-0Proline缝线在齿状线以上4.0cm处,从3点处进针,荷包缝合粘膜及粘膜下层组织一圈(注意女性在缝线时要防止缝入阴道后壁)。取出肛镜缝合器。放入伸长到最长限度的吻合器(HCS33)头端,后收紧荷包打结。用带线器通过HCS33的孔道,带出结扎线。并用力拉紧结扎线,同时收紧HCS33,后击发钉仓并保持闭合状态30s,以压迫止血。然后放松HCS33取出HCS33.再次放入缝合器逐一检查吻合口,有出血或渗血处用3-0的可吸收线“∞”缝合,如无出血,再在截石位3.7.11点(血管丰富区)吻合口处各“∞”缝合一针。以防术后痔血管丰富区出血。肛管内放置油纱条,包扎术毕。
1.3 术后处理:术后预防性使用3d广谱抗生素,自制中药坐浴2次/d,复方角菜脂栓2粒/d纳肛,术后第2d进流质,第3d进半流质。术后对疼痛、尿潴留对症处理。一般术后观察4d,排便无明显出血者可以出院,术后一个月内门诊随访。一个月后主要为电话随访。
2 结果
平均手术时间(15.2±6.7)min,平均住院(4.38±1.96)d。术后尿潴留发生率8.9%(11/123),术后需用镇静药或止痛药22.8%(28/123),术后大便带血20.32%(25/123),其中2例1.62%(2/123)行再次手术止血处理,其余均未特殊处理,临床观察后可自行好转。术后3d肛门区皮瓣水肿15.5%(19/123)。未发现肛门狭窄、肛周感染,随访最长4年,最短1个月(平均10.6个月)无复发。
3 讨论
目前临床对混合痔的手术方法大多选用传统的内扎外剥术。自1998年Longo使用吻合器对直肠下端粘膜及粘膜下环状切除术后。国内以傅传刚为首的医师对PPH手术的研究及报导较多,PPH手术方法并不复杂,但每个步骤都会影响手术效果[3]。傅传刚认为PPH的主要并发症包括尿潴留、出血、下腹痛及肛门部疼痛与感染[4]。如何防止并发症的发生,已经成为PPH手术进一步推广和应用的重要环节。本院术后并发症以疼痛及尿潴留为主。女性病人术后大多可以自行排尿,可不留置导尿,但对于年龄>60岁的男性病人,术后常规留置导尿1d,对防止尿潴留的发生有益[4]。减少术后尿潴留的发生,本院使用了手术当天总液量[5]低1.1%)。
术后疼痛可以归纳为①吻合口过于靠近齿状线,造成运动神经刺激性疼痛。②术后吻合口对直肠壁及肛管的牵拉,导致术后下腹痛及肛管区灼痛。③术后外痔区水肿及血栓性外痔形成。预防及处理的方法有:吻合口应作在距齿状线以上2~3cm处[5],术中如发现肛门括约肌较紧者,可以在术后行内扩约肌下缘部分松解术。以防术后肛周水肿及血栓痔的形成。术后可以选择性的运用镇痛药物,但笔者认为杜冷丁、吗啡类药物会加重尿潴留的发生。选择时要慎重。肛门病术后中药坐浴是肛肠外科的传统疗法,在坐浴中药中加入五倍子消肿止痛,收敛止涩,大黄活血止痛,两面针行气、活血、通络、消肿[6],对术后恢复都有好处。
Perterson报导术后肛管狭窄3.1%[7],本院未发现狭窄。本院治疗在术后一个月内门诊随访率92.5%,后期为电话随访,必要时上门随访。为减少术后并发症及术后疗效的观察奠定了一定的基础。特别是对术后出血多及术后肛管狭窄的防范有益。降低了PPH术后的风险,对PPH术后满意度的提高也大有益处。本人认为值得推荐。
参考文献
[1] 姚礼庆等.吻合器治疗重度痔疮[J].中国实用外科杂志,2001,38:342-344
[2] Thompson WHF.The nature of haemorrhoids.brJ surg,1975.62:544
[3] Pescator M.pain after stapled hemorrhoidectomy[J] Lancet,2000,356.2188
[4] 傅传刚.吻合器环形痔切除术[J].中国肛肠病杂志,2002,22(3):45-48
[5] 姚礼庆.吻合器痔上粘膜钉合术并发症的原因及对策[J].中国实用外科杂志,2006.26(3):223
[6] 李晶.PPH配合痔疮外洗液治疗混合痔术后水肿.新中医,2006,38(10):83
[7] Petersens.Early rectal stenosis following stapled rectal mucosectomy for hemorrhoids[J] BMC surg,2004,4(1):6-10
作者单位:312000 中国医科大学绍兴医院肛肠科