【摘要】目的:探讨伴有复合伤的小儿重度颅脑外伤发病机制及临床特点。方法：选取我院8年来全部伴有复合伤重度颅脑外伤患儿，经CT扫描、X线、DR、彩超以及术中探查诊断。结果：治愈19例(79％)，死亡5例(21％)，遗留有肢体活动障碍及智力低下4例(17％)。 结论：小儿生理特点决定了诊治的难度和复杂性，忽视全面体格检查，易造成漏诊、误诊，有效的综合治疗可以减少死亡率和各种并发症。
【关键词】复合伤；小儿；重度颅脑外伤
文章编号：1009-5519（2008）11-1661-02 中图分类号：R72 文献标识码：B
小儿发生重度脑外伤时常合并胸腹部、四肢及骨盆骨折外伤等，常伴有不同程度失血性、创伤性休克。特别是出现意识改变时应及时判断是脑外伤引起还是复合伤所致，才能依据伤情决定先处理头颅伤还是复合伤。现将我科治疗的24例伴复合伤小儿重度颅脑外伤病例报道如下。
1 临床资料
1．1 一般资料：1999年6月～2007年6月共收治24例，男20例，女4例，年龄5～15岁，平均9岁。交通事故伤19 例，坠落伤5例。受伤类型及合并伤：硬膜外血肿5例，其中合并血气胸2例，四肢躯干多发性骨折1例；硬膜外血肿加硬膜下血肿4例，其中合并肝脾破裂2例，四肢躯干多发骨折4例，骨盆骨折2例，肠管损伤1例；硬膜下血肿2例，其中合并肝脾破裂1例；脑挫裂伤脑内血肿3例，其中合并血气胸1例，肝脾破裂4例，股骨干骨折1例，四肢躯干多发性骨折2例，骨盆骨折2例；脑挫裂伤蛛网膜下腔出血6例，其中合并肝脾破裂3例，股骨干骨折1例，肠管损伤1例；单纯颅骨骨折6例，其中合并四肢躯干多发性骨折2例，骨盆骨折3例。
1.2 救治方法：本组所有患儿均在入院后第一时间行脑CT检查，10例肝脾损伤中有6例经穿刺证实，4例经穿刺为阴性，CT扫描证实为肝脾损伤而出血量较小或包膜下出血。对于胸部损伤及骨折，X线能很好了解损伤情况。17例手术治疗，术中尽量少失血，防止休克的再次发生。术中补液量要适宜，以免因液体量过多而引起脑水肿。小儿的液体滴数以每分钟20～30滴为宜，如液体滴数过快，易引起心脏负荷过重而致心衰。头颅手术:血肿清除术10例， 其中去大骨瓣减压术4例;血肿加挫碎失活脑组织清除术6 例，颅骨骨折复位、碎骨摘除4例。复合伤手术:肝修补6例，脾切除4例，本组有2例在肝脾手术中出现瞳孔散大，脑压增高的表现，及时给予补充血液、胶体、晶体同时予脱水剂降颅压，2例患儿均救治成活，剖腹探查肠修补术2例，胸腔闭式引流术3例， 本组1例未影响呼吸循环先做头颅外伤处理，后做胸腔闭式引流术，2 例因有效呼吸受明显影响，氧饱和度明显下降，先做胸腔闭式引流术，呼吸改善后再做头颅手术。术后气管切开8例。
2 结果
治愈19例，死亡5例，遗留有肢体活动障碍及智力低下4例。本组中有8例休克较重，其中3例先行颅脑手术，2例未积极抗休克治疗，而行手术治疗，尽管手术成功，但术后血压不升，终因肝肾功能衰竭死亡; 10例合并腹腔肝脾破裂者积极抗休克治疗，同时做好手术准备，血压平稳后7例先行肝脾手术治疗，患儿能够平稳渡过休克期，死亡3例，为颅脑外伤本身过重所致。合并胸部外伤血气胸3例均救治成活，其中1例因颅脑伤造成智力低下；四肢骨折小夹板固定4例，骨盆骨折暂不处理6例。
3 讨论
（1）小儿颅外伤有如下特点:损伤原因和损伤程度不成比例(有时损伤原因暴力小很轻，但脑损伤很重;有时损伤原因很重，但脑损伤很轻)。 植物神经功能紊乱症状较突出。如生命征改变较大，在短时间内可发生血容量减少，严重者可出现休克，婴幼儿极易呈现面色苍白、躁动不安、呼吸急促、心率加快、脉搏细速，病情常急剧恶化。原发昏迷少见。小儿颅骨富弹性，脑组织柔软，对外力具有缓冲作用，但小儿伤后昏迷程度重，癫痫发作，瞳孔变化眼球震颤、发热、呕吐、抽搐，弥漫性脑肿胀、外伤性脑梗死，病理征阳性明显多于成人组。多因小儿脑皮质抑制能力差，脑干网状结构机能尚未健全所致。且由于小儿脑组织及其膜性结构均娇嫩，脑弹性较大，当头部受外力作用时，脑组织移位，加之脑脊液的液压冲击作用是构成脑损伤的程度较成人为重的缘故，故脑肿胀比成人多。外伤性脑梗死发病率高。小儿由于脑组织娇嫩受外力作用脑移位时，下丘脑和脑干的血管 运动中枢易受损伤，加之其血管调节中枢功能发育不完善，较易引起脑血管麻痹，而易出现脑肿胀。脑水肿、颅内压增高、脑灌注压降低、血流缓慢、淤滞凝血系统被激活等因素形成栓子堵塞血管，导致脑梗死。死亡率低。这与小儿脑组织有丰富的侧枝循环，而且未发育成熟的脑组织对损伤反应与成人完全不同有关。小儿外伤后引起 症状与脑血管痉挛，血液流变学改变等因素导致的脑微循环障碍轻，未达到不可逆脑损伤的程度，因此经积极治疗恢复较快，且儿童脑细胞正值旺盛的生长发育期， 部分损伤脑细胞还可再生，预后颇佳。（2）小儿外伤后由于其生理特点及年龄的因素，决定了一般婴幼儿不能准确表达与正常反映临床症状，使伤情判断发生困难，我们必须仔细观察，如婴幼儿头痛时抓头，烦躁不安或嗜睡，以及频繁呕吐，这些是颅内压增高的早期表现。肢体活动情况，如发现肢体少动或抽搐等一系列临床症状均提示病情已发生变化。幼儿病情变化快，在短时间内可有突然变化，包括脑疝形成。因此，生命体征的观察在临床上有很重要的意义。小儿的观察与成人基本相同，但也有不同之处，例如当发生血肿时，成人往往会出现血压升高、脉搏变慢、呼吸异常等临床症状;小儿则相反，血压升高时，脉搏反而加快，幼儿前囟张力增高等症状。这就要求我们在仔细观察的同时还要结合临床经验来准确判断患儿的病情。（3）患儿诊治时重点常在头颅，忽视全面体格检查，易造成漏诊、误诊。因此，全面了解受伤原因、方式、时间、着力点及伤后到医院这段时间患儿的表现，对早期诊断很重要。特别是临床症状不能解释颅脑外伤时应想到有复合伤的存在。检查注意相应的临床症状及体征，辅以诊断性穿刺和CT扫描。（4）在抢救治疗中，有序、迅速、正确的救治是成功的关键。有手术指征者， 即可行开颅手术， 对于重症脑挫裂伤， 脑干损伤甚至脑疝晚期患儿，只要迅速及时抢救治疗，亦能获得较佳的治疗结果。抗休克处理：这类患儿受伤机制重，伤后不同程度存在创伤性失血性休克。少量失血对小儿常是致命打击，故对抗休克应高度重视，采取正确的措施，及早进行救治，危重患儿生存机会增多。脑手术与复合伤手术的先后:何种伤最危及生命首先作何种手术。脑外伤合并气血胸，保持呼吸道通畅，保证足够供氧，注意肺水肿、肺不张及出血发生；首要是保持有效的呼吸循环。颅内出血到一定量会自行停止，加之休克，有效灌注压下降，脑灌注压自然下降，脑疝形成较晚。而肝脾破裂出血不易自行停止，同时有效抗休克有赖于有效止血，应先行肝脾手术，因失血严重威胁生命，同时肝脾手术较快。在休克纠正，脑灌注压正常，脑疝形成前行脑减压术。合并空腔脏器破裂可后手术。四肢骨折及骨盆骨折可做相应暂时处置，但应积极抗休克治疗。小儿外伤手术不同于成人。小儿总的血容量少，不耐出血， 而头部血容量在全身中所占的比例大，易因失血而造成低血压和贫血。手术应简单，以减压为主血肿清除为辅，不应强求彻底清除血肿。避免在术中造成新的失血及脑组织长时间外露致脑肿胀，造成不良后果。
收稿日期：2008-02-15 修回日期：2008-02-22