【摘要】目的：观察喉罩（LMA）在腹腔镜阑尾切除术中的应用。方法：40例腹腔镜阑尾切除术的患者随机分为喉罩组（L组）和气管插管组（T组），每组20例。监测并记录麻醉诱导前(T1)、置入喉罩或气管插管后即刻(T2)、阑尾切除时(T3)和LMA或气管导管拔除时(T4)的平均动脉压(MAP)和心率(HR),并于T1、T3、T4时取桡动脉血行血气分析。结果：两组术中MAP和HR均显著高于术前，L组T3时的MAP和HR高于T组,但T2和T4时则显著低于T组。结论：喉罩在术中的刺激强度大于气管插管，在插管和拔管时则小于气管插管。
【关键词】喉罩；气管插管；腹腔镜；阑尾
文章编号：1009-5519（2008）11-1628-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
喉罩（LMA）是一种新型通气装置, 置入LMA时不需借助器械进行声门暴露，因此不损伤唇齿，对声门无刺激，不影响气管黏膜纤毛运动，能有效地将颗粒和病原体排出体外。临床应用证明,能可靠控制气道,操作方便,刺激性小,麻醉用药量比气管插管者小。在国外， LMA已成功地应用于各类腹腔镜手术[1，2]。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择同一名外科医生完成的腹腔镜阑尾切除术患者40例，ASAⅠ级，年龄31~49岁，体重51~71 kg。随机分为喉罩组(L，n=20)和气管插管组(T，n=20)。
1.2 麻醉方法：术前常规禁食禁饮8 h，麻醉前用药为肌肉注射鲁米那0.1 g，阿托品0.5 mg，麻醉诱导为依托咪酯 0.3 mg・kg-1 ，芬太尼4~6 ?滋g・kg-1,维库溴铵0.08~0.12 mg・kg-1，L组诱导后置入喉罩，充气后根据以下标准判断喉罩位置是否正确：（1）听诊肺部呼吸音清晰，喉、口腔处无异常气流声。（2）正压手控通气，气道压增至50 cmH2O无泄漏。（3）麻醉维持为1%~2%安氟醚吸入，维库溴铵0.07 mg・kg-1・h-1，异丙酚4~8 mg・kg-1・h-1，瑞芬太尼10 μg・kg-1・h-1，术毕停止吸入安氟醚，同时停用维库溴铵及异丙酚。
1.3 观察项目：于麻醉诱导前(T1)、置入LMA或气管插管后即刻(T2)、阑尾切除时(T3)和LMA或气管导管拔除时(T4)记录平均动脉压(MAP)和心率(HR),并于T1、T3、T4时取桡动脉血行血气分析。
1.4 统计学处理：计量数据以均数±标准差(x±s)表示,使用SPSS10.0统计软件行统计学处理，P0.05)。两组术中MAP和HR均显著高于术前(P0.05)。见表1。
3 讨论
LMA是一种集面罩与气管插管优点于一体的维持气道的新型麻醉器具，具有无喉头及气管的机械刺激，对血流动力学影响轻微等优点，避免了气管插管和面罩的缺点,操作简单,成功率高，可供全麻中控制气道,吸入麻醉和人工呼吸。LMA不进入声门与气管,减轻了麻醉诱导期的应激性心血管反应。术后拔出LMA时不需气管内吸引,因而不会发生呛咳，可减少手术创面出血。
阑尾切除腹腔镜手术因其创伤小、恢复快的优点，广泛应用于临床。此类手术的特殊性主要为CO2气腹对呼吸和循环的影响。对于阑尾腹腔镜手术采用全麻气管内插管机械通气无疑是最安全的。以往腹腔镜手术麻醉时也多采用气管内插管。但与气管插管全麻比较，LMA具有操作简单，所需麻醉药量也减少，且能获得满意的通气，置入与拔除时血流动力学稳定的优点。
本研究采用插入喉罩代替传统的气管插管，结果显示,在置入或拔除LMA和气管导管时,前者对患者的刺激明显比气管插管要小；但在手术过程中虽然两组患者给予相同深度的麻醉,但L组比T组患者的应激反应强,表现为血压高、心率快。两组患者手术刺激可视作相仿,因此可以认为术中LMA的刺激要比气管插管强。其原因可能为:(1)喉罩置入后,其前端位于下咽部,气囊边缘在梨状窝。据Nandwani等[3]报道,充气后喉部(舌根)约前移0.8 cm，抵向甲状腺和环状软骨，此水平相当于第三至第六颈椎，这也是颈总动脉于胸锁关节水平斜着向上于甲状软骨上缘分成颈内外动脉处。此处正好是富含感觉神经末梢的颈总动脉球部的部位,因此LMA充气后有可能对此球部有影响。有研究表明，LMA充气后可使颈动脉球部血管截面面积和血流量减少，从而导致脑血流减少，发生脑缺血反应，引起交感缩血管紧张显著加强，外周血管高度收缩，动脉血压升高[4]。(2)颈动脉球部受压，可使颈动脉血流减少，从而导致颈内动脉血流减少，位于颈内动脉起始段的颈动脉窦内压力减小，通过颈动脉窦压力感受器发生反射效应[5]，即当动脉压降低时，压力感受器传入冲动减少，使迷走紧张减弱，交感紧张加强，于是心率加快，心输出量增加，外周血管阻力增高，血压升高。(3)置入LMA对咽腔的刺激导致机体发生应激反应[6]。引起这种应激反应的刺激来自LMA对咽腔的刺激,而刺激的强度与LMA的型号和充气压力有关。因此，应在保证不漏气的情况下选择合适型号的LMA，尽量减少LMA充气量，从而减小其对咽腔的压力，减轻心血管系统的应激反应。
LMA是根据正常成年人解剖设计的，贴上咽黏膜密封喉头组织，当下咽异常，肌肉活动，分泌物多，气道压过高或LMA受到外力作用移位会影响LMA与咽喉组织密封等而致漏气。因此LMA置入后应及时固定好LMA和患者头位，术中密切注意漏气情况。但应用喉罩最大顾虑在于反流、误吸，尽管笔者在20例中未发现有呕吐、反流现象发生，但是LMA对饱食、未禁食、肠梗阻等有胃内容物反流以及特殊体位(如俯卧位)的手术，属绝对禁忌，还是选用传统的气管插管较为安全。在使用LMA的过程中,宜行气体监测,以免二氧化碳蓄积。
参考文献:
[1] Maltby JR, Beriault MT, Watson NC, et al. LMA-Classic and LMA-ProSeal are effective alternatives to endotracheal intubation for gyne-cologic laparoscopy[J].Can J Anaesth,2003,50(1):71.
[2] Maltby JR, Beriault MT, Watson NC, et al. TheLMA-Proseal is an effective alternative to tracheal intubation for laparoscopic cholecys-tectomy [J].Can J Anaesth, 2002,49(8):857.
[3] Nandwani N, Fairfield MC,Krarup K. Theeffect oflaryngealmask airway insertion on the position of the internal jugular vein[J].Anaes-thesia,1997,52(1):77.
[4]徐 茂,丁 敏.植入喉罩通气可能使颈总动脉球的血流减少[J].国外医学麻醉学与复苏分册,1998,19(6):375.
[5]张镜如.生理学[M].第四版.北京:人民卫生出版社,1995:136.
[6]金惠铭.病理生理学[M].第五版.北京:人民卫生出版社,2000:115.
收稿日期：2008-02-20