【摘要】目的：探讨无张力修补术应用于腹股沟嵌顿疝治疗的可行性。方法：分析于2001年1月~2006年12月，在我院住院确诊为腹股沟嵌顿疝的46例患者作充填式无张力修补术治疗。结果：46例患者中无一例手术死亡，并发呼吸道感染4例（8.7％），尿潴溜6例，阴囊血肿1例，伤口硬结22例，异物感16例，伤口感染2例；随访6个月~6年，无一例复发。结论：无张力修补术适宜于腹股沟嵌顿疝。
【关键词】腹股沟嵌顿疝；无张力修补术
文章编号：1009-5519（2008）13-1945-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
无张力疝修补术以其复发率低、术后疼痛轻、恢复快等优点已成为择期腹股沟疝修补的主要术式。我院6年间对46例腹股沟嵌顿疝患者施行了嵌顿松解加无张力修补术治疗。
1 资料与方法
1.1 临床资料：2001年1月~2006年12月于我院住确诊为腹股沟嵌顿疝的46例患者，男40例，女6例，年龄16~85岁，平均（58.4±
25.3）岁，其中≥65岁19例。股疝3例，直疝5例，斜疝38例(含双侧斜疝2例)。嵌顿时间2~48 h，平均时间（13.3±11.8） h。合并症：高血压3例，前列腺增生1例，糖尿病4例，慢性阻塞性肺病（COPD）9例，高血压病8例，低蛋白血症2例，肝功能失代偿大量腹水2例。嵌顿物：小肠32例（69.6％），其中并小肠坏死10例（31.3％），大网膜9例（19.6％），腹膜外脂肪4例（8.7％），结肠1例（2.2％）。
1.2 治疗方法：所有患者术前均行心电图、胸片、血尿常规、凝血功能和肝肾功等检查，≥65岁及COPD者行血气分析。2例肝功能失代偿大量腹水者术前给予白蛋白，有高血压病和糖尿病患者术前将血压及血糖降至正常值上限。除3例患者因心肺功能差而予全麻外，其余均在硬膜外麻醉下行嵌顿松解和无张力修补术，视患者状况而决定是否用网塞加补片还是仅用补片。取腹股沟疝常规切口，包括嵌顿疝囊最高点，在切开疝囊时四周用盐水纱布保护，边吸引疝囊内的渗出物，边向内环方向打开，以最快的速度松解内环，解除嵌顿防嵌顿松解时内容物滑入腹腔，仔细检查疝内容物，若为肠管，应观察肠壁颜色、肠蠕动、系膜血管搏动情况，注意避免漏诊“W”形小肠嵌顿。疑肠供血不佳，即用温热盐水外敷、系膜血管根部注射利多卡因等处理方法。若判断肠管已坏死，则应予果断切除，作肠吻合。疝囊大者，远端旷置，创面止血应彻底。疝囊颈部高位游离后，预留3 cm左右的疝囊用3-0可吸收线连续缝合关闭疝囊。反复用氯化钠、甲硝唑液冲洗创面，术者更换手套，完成无张力材料填充+修补。固定填充物时用不吸收丝线。疝囊大、渗出多或肠切除者，在补片上方置一根负压球引流管从患侧阴囊底部引出。术后积极抗感染处理，引流管可在48~96 h内拔除。
2 结果
无张力修补术手术时间为30~180 min，平均（65.8±35.3） min，46例患者中无一例手术死亡，并发呼吸道感染4例（8.7％），尿潴留6例（13.0％），伤口感染2例（4.34％），阴囊血肿1例（2.2％），伤口硬结22例（47.8％），异物感16例（34.8％）。因技术的改进， 在伤口硬结22例中，前3年为14/21例(66.7％)，后3年为8/25例(32.0％)；在异物感16例中，前3年为10/21例（47.6％），后3年为6/25例 (24.0％)；切口慢性疼痛2例（4.3％），疼痛点于局封后症状基本缓解；伤口感染的2例均为肠坏死、创面污染严重者，经切口引流、积极抗感染后愈合；1例阴囊血肿者于阴囊上切开引流后血肿消退；其他并发症均经对症处理后好转，无一例取出补片。恢复自主活动时间24-48h，平均时间为（29.6±18.2）h。住院天数5~18d，平均（7.5±12.5）d。随访6个月~6年，2例患者失访，随访率为95.7％，余下病例随访至今无一例复发，3例患者分别在术后18个月、24个月、38个月因其他原因死亡。
3 讨论
因便秘、前列腺肥大、慢性阻塞性肺疾病、腹膜腹肌等因素使腹压增高，很易嵌顿，一旦嵌顿，即须手术处理。其原则：嵌顿松解，并视创面状况决定是否做修补。无张力疝修补术的优点是术后疼痛轻、恢复快、复发率低，克服了传统修补术的缺陷。当疝嵌顿时，周围组织因充血、水肿而变得更加脆弱，若再将其按照传统的方法强行拉合，造成更高的张力，导致术后剧烈疼痛和高复发率。国内印慨等[1]报道了17例充填式无张力修补术在腹股沟嵌顿疝中的应用，取得了与择期手术相同的效果，而未增加手术死亡率及伤口感染率。Necmi等[2]将102例腹股沟嵌顿疝患者分成小肠切除和不切除两组，切除组中有44％用补片行无张力修补，认为切口感染与肠切除有关，未发现与修补方法有关。本组46例腹股沟嵌顿疝患者行无张力修补术后随访6个月~6年，无一例死亡、复发和取出补片。本组患者恢复自主活动时间平均为29.6 h，而传统修补后一般为72 h左右。2例伤口感染患者，均为肠坏死而做切除吻合者，经积极的保守治疗后伤口愈合，与吴慧萍等[3]报道的结果相似。为此，本文认为无张力疝修补术在腹股沟嵌顿疝治疗中可行，并有以下心得：（1）术前应充分准备：术前除常规检查外，对≥65岁以上及COPD者应做血气分析，必要时请内科医师会诊。糖尿病和肝硬化腹水患者，应快速控制血糖、及时输注白蛋白等处理。（2）术中保护创面，尽量减少污染：打开疝囊时，四周用棉垫垫好，准备好吸引器在切口处，以免切开疝囊的渗出液外溢造成污染；在松解嵌顿的疝内容物或肠切除吻合后肠段回纳入腹和完成内环口重建后，创面用氯化钠及甲硝唑液冲洗，再予修补。（3）准确判断肠管的活力。内环松解时，应能容一手指为宜。有利于检查嵌顿物两侧组织，注意检查嵌顿肠段远近端一定距离的肠段有无坏死，以免漏诊W型疝。（4）高位游离疝囊，分离内环口腹膜与腹横筋膜，即建立“真”疝环对充填式无张力疝修补术尤其重要，因唯有在建立了“真”疝环，才能确立缺损范围，也就找到了能够牢固固定网塞的坚实组织。本组术后并发症，以手术部位的异物感、硬结发生率较高，可能与异物刺激造成组织增生有关。笔者的经验是：游离疝囊时，远端疝囊可予旷置，彻底止血，可减少切口硬结和阴囊浆液性肿，近端成型为一个可纳一个大号网塞的小疝囊使充填物不高出内环口，将部分内瓣去掉或剪短，并将外瓣固定在内环口四周坚韧的组织上。（6）对疝囊大，渗出多，嵌顿内容物时间长或坏死，应引流。引流管为单腔闭式，放在精索下、补片上，若为斜疝则从患侧阴囊底部引出。
笔者认为无张力疝修补术同样适用于腹股沟嵌顿疝，但对内环口较小，嵌顿物较多者，嵌顿时间应在24h内才可修补，对疝内容物严重坏死感染者应慎重，不予考虑无张力修补。
参考文献：
[1] 印 慨，郑成竹，毕建威，等.疝环充填式无张力修补术在腹股沟嵌顿疝中的应用[J].中国实用外科杂志，2001，21（2）:86.
[2] Necmi K，Mustafa O. Risk and outcome of bowl resection in patients with incarcerated groin hernias[J].World Journal of Surgery，2003，27(6):741.
[3] 吴慧萍，徐子平.腹股沟嵌顿疝无张力修补的治疗体会[J].中国临床杂志，2006，13（4）:612.
收稿日期：2008-02-20