【摘要】目的：探讨重建型交锁髓内钉治疗复杂多段股骨骨折的手术方法及注意事项。方法：使用重建型交锁髓内钉对58例合并股骨颈/干骨折、股骨粗隆下粉碎性骨折、股骨干严重的粉碎性骨折进行内固定治疗，闭合或开放穿钉。结果：58例病人随访6~24个月，愈合时间5~12个月，平均6.8个月，优良率达94%以上。均无伤后感染、肺炎、断钉等并发症的发生。结论：颈干交锁，该钉保持了正常的颈干角，通过髓腔中央承受压力传导。将整个固定系统与股骨头、颈、干构成一相对完整牢固的整体。可早期负重，功能锻炼，有利于骨折愈合。重建交锁髓内钉是治疗复杂股骨骨折的理想方法。
【关键词】重建髓内钉；穿钉；手术；复杂股骨骨折
文章编号：1009-5519（2008）18-2713-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
股骨复杂的多段骨折是一种巨大暴力引起的严重创伤，治疗非常困难，其处理恰当与否对病人的骨折愈合，功能恢复有着十分重要的意义。对于累及股骨颈，股骨粗隆间，股骨粗隆下及股骨干多段复杂骨折，在重建交锁髓内钉使用前无合适的处理方法。对此，自2001年1月～2007年3月使用重建交锁髓内钉治疗股骨颈/干骨折、股骨粗隆下粉碎性骨折、股骨干多段粉碎型骨折58例，取得了良好效果。现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组58例，其中男42例，女16例，年龄21~53岁，平均33.6岁。受伤原因：车祸54例，高处坠落伤4例，其中23例同时累及股骨颈，股骨干，7例同时累及股骨颈，股骨干，股骨髁上。18例同时累及股骨粗隆间，股骨干，7例同时累及股骨粗隆下，股骨干，股骨髁上，3例股骨多段粉碎性骨折。
1.2 手术方法：全身麻醉或持续硬膜外椎管内麻醉。仰卧位，患侧臀部垫高，内固定采用HONGTAI公司经销的重建交锁髓内钉。根据已摄好的患侧及健侧X线股骨全长片选择已经高温高压灭菌后的适合长度、适合粗细的重建交锁髓内钉及适配器械以备用。对于多处多段的股骨骨折只要对位对线尚可，且无翻转移位的骨折块时常规使用牵引手术床，在C臂X线机下闭合复位、穿钉，瞄准器瞄准置入远近锁钉。而对于移位较大，碎骨块较多，在X线 片上不能确定是否有翻转骨块时，则应采取骨折处开放复位整复碎骨块，尽量在保留其血运的情况下使骨折块向髓内钉抱拢，必要时辅以钢丝捆扎而不强求解剖复位。对骨折断端间有较大缺损者，可取同侧髂骨制成“火柴棒”状骨条缺损处植骨。对于严重粉碎的股骨颈骨折，股骨粗隆部骨折要充分显露以保证骨折复位后颈干角130度左右，前倾角15度左右，才能进行扩髓置入主钉。穿钉：以股骨大粗隆顶点向上作直切口，长约6.0 cm以股骨粗隆附近的梨状窝为进针点，羊角开口绞刀开口于进钉点并扩大进钉口，注意手法尽量不要破坏旋股外侧动脉关节支。扩髓按8~13 mm顺序扩髓，根据扩髓的情况选择主钉的粗细长短，近端扩髓较远端扩髓大1~2 mm，扩髓完成后穿入长短、粗细匹配的髓内钉，在瞄准器下完成上、下交锁。注意锁钉植入的准确性，检查骨折固定稳定后去除瞄准器，植入主钉尾帽逐层关闭切口。
1.3 术后引流处置：一般不放置引流。如切口开放髋关节、膝关节，置皮管引流，保持引流通畅，48小时后拔除。
1.4 抗感染药物的应用：术前和术中均应用抗生素，术后联合使用抗生素5~12天防治感染。
1.5 患肢固定及功能训练问题：对于复位内固定后骨折块稳定、内固定坚强可靠，患肢在术后可不予外固定。对于严重粉碎型骨折，骨折块较不稳定，或累及股骨髁，或骨质疏松症较严重病人可予以石膏外板托外固定。大部分病人可在48小时后使用CMP机对患肢进行功能训练，外固定的病人可48小时间隙性使用CMP机进行锻炼，每次30~45分钟，每天2次。不能解除外固定的可嘱作肌肉收缩运动。
2 结果
本组58例病人均获随访，伤口均一期愈合，骨折愈合时间5~12月，平均6.8个月。45例未作外固定，13例作超髋石膏外固定。术后3个月合并股骨颈基底部骨折、股骨粗隆间骨折全部愈合，合并有股骨干粉碎性骨折、股骨颈骨折5~12月全部愈合。46例髋、膝关节功能无障碍；10例髋关节活动不受限，膝关节屈曲90度；2例髋关节活动不受限，膝关节屈曲70度左右；1例患肢缩短约1.0 cm，左右无主钉断裂、弯曲、无锁钉松动、退出、折断现象。无医源性血管神经损伤。根据骨折愈合情况及髋、膝关节功能评定标准评分：优42例，良13例，可3例。
3 讨论
3.1 股骨复杂多段骨折是一种严重的创伤，治疗有时非常困难，其处理恰当与否对病人的骨折愈合，功能恢复有着十分重要的意义。一般对于同时累及股骨颈、股骨粗隆间、股骨干部、股骨髁上两处以上的骨折，在使用重建型交锁钉前并无合适的方法。归纳起来有[1]：（1）骨牵引法：Hibbs建议用此法，使骨折断端靠骨膜、骨骼肌、肌腱张力保持对位并持续保持至骨愈合。（2）使用梅花针贯穿：以保证股骨干的力线，再作髋稔字石膏绷带外固定。（3） 如无中段的骨折或骨折粉碎不严重、不复杂，则可以分别作内固定。如近端用Richards钉、Gramma钉、DHS等，远端用AO钢板、髁钢板、DCS、 逆行交锁髓内钉等。但是，传统处理方法的一个致命缺点是创伤大，显露骨折周围软组织破坏血运，影响骨折愈合；关节功能差，易造成髋内翻或旋转畸形，病人往往需要长期卧床，不能早期对患肢进行功能训练，髋、膝关节僵直，后期训练十分困难，病人也十分痛苦，且容易形成褥疮和下肢深静脉血栓。因此，选择一个较 为合适的内固定材料，用最少的内固定材料，达到最大、最强的内固定效果就显得十分重要了。
3.2 交锁髓内钉实际上是经过改造而成的解剖型髓内钉，它是在80年代带锁髓内钉的基础上，根据固定需要而产生的第二代股骨髓内钉。特点：用两枚拉力螺钉将股骨颈、股骨干、牢固固定在一起，防止股骨头旋转、同时远端也有二枚锁钉固定，保证了股骨干的轴向稳定性，实现了颈干交锁。该钉保持了正常的颈干角通过髓腔中央承受压力传导，将整个固定系统与股骨头、颈、干构成一相对完整牢固的整体，可早期功能训练，早期负重。有利于骨折愈合，防止创伤性关节炎的发生。重建交 锁髓内钉是治疗复杂多段股骨骨折，特别是同时有头、颈、粗隆部、干的股骨骨折较好的方法。
3.3 重建型交锁髓内钉的远端第二锁钉至交锁钉最远端长度为4.0 cm，而重建型交锁髓内钉能插入股骨两髁的最大深度必须在距关节面1.0 cm以上，也就是说，在股骨关节面以上5.0 cm以内的骨折用重建型交锁髓内钉固定是不牢固的。所以笔者大胆地扩大了重建交锁髓内钉的适用范围，以期达到用单一内固定来治疗复杂多段股骨骨折的目的。换言之，就是说在股骨髁间窝的中点关节面5.0 cm以上的股骨骨折都可以用重建型交锁髓内钉来达到坚强内固定的目的。而对于合并有股骨髁的骨折，可配合松质骨螺钉和齐缝钉，使两髁复位成一关节面平整、相对完 整时再用股骨重建交锁髓内钉完成上下交锁。值得注意的是：术前充分的准备是手术成功的关键。术前应常规摄对侧股骨全长X线片，准确测量健侧股骨干的长度，以保证患肢的长度，便于选择主钉的长度，股骨重建型交锁髓内钉的主钉远端尽可能插入股骨髁保证距关节面1.0 cm。由于此手术对重建型交锁髓内钉的近、远端的要求均十分严格，因此，选择适合长度的主钉就更重要。
3.4 重建型交锁髓内钉对骨干近端及股骨远端在距股骨髁间窝关节面大于5.0 cm的骨折是稳定的，术后可不予外固定，可以早期功能锻炼。如果合并有股骨髁骨折则固定相对是不牢固的，必须作外固定。在外固定使用于髋关节、膝关节功能训练保护髋、膝功能这一对矛盾中，笔者通过外固定期间的间隙性CMP机锻炼来改善髋、膝关节功能。锻炼完毕后仍用外固定。使用外固定的固定8~12周后，根据骨折愈合情况去除外固定，扶拐下床活动，并逐渐负重直至去拐行走。如骨愈合不良或延迟愈合，相对过早地负重可能导致骨折端的移位，锁钉切割、断裂，主钉折弯、断裂，致肢体短缩、畸形。作者在对膝关节功能锻炼中要求并不苛求，以膝屈曲大于90度为目标。术后3个月内以膝关节活动度为主，术后3~6月逐渐向肌力恢复为主的过渡式锻炼方法。
3.5 随意扩大重建型交锁髓内钉的适用范围是不可取的，但在特殊情况下，只要把握手术适应证和骨折治疗原则，也是一种有效解决问题的方法。准确测量肢体长度，选择相应长度的髓内钉是此类特殊情况下手术成功的关键。
3.6 临床实际操作过程中要注意的事项
3.6.1 复杂多段股骨骨折受到的创伤巨大，往往有其他系统的合并伤，切不可忽略给病人做全面检查，及时处理好危及生命的复合伤。
3.6.2 手术中尽可能采取闭合穿钉，骨折部位较多，骨折粉碎严重，较多的开放伤口不仅出血多，而且破坏血运，影响骨折愈合。但骨折块翻转、骨折经闭合整复不�意的或影响关节面平整的仍需开放复位穿钉。
3.6.3 对粉碎型骨折为了保持术后肢体长度，术前对侧股骨摄X线全长片，测量对侧股骨的长度是必要的。对粉碎型骨折的碎骨块不要强求解剖对位，切不可为解剖对位而盲目增大手术开放范围，使骨块游离，破坏血运。对股骨来说，力线一定要好，长度一定要够。
3.6.4 术中插入重建型交锁髓内钉前，一定要检查瞄准器的准确程度，防止锁钉不能准确锁入而致手术失败[2]。
3.6.5 重建交锁髓内钉的主钉插入股骨髓腔前一定有效扩髓，且插入主钉靠的是手的推力，而不是用锤子敲入。这样，可以预防骨的劈裂，尤其对存在隐性骨裂的病人。
3.6.6 因骨折粉碎，在复位固定的过程中要注意防止肢体旋转，尤其是闭合穿钉的患者。置入锁钉要准确，防止医源性血管神经损伤。
3.6.7 重建型交锁髓内钉置入后必然导致股骨髓腔内压力增高，增加了脂肪栓塞的发生率，术后要注意防范[3]。
3.6.8 因复杂多段股骨骨折必然造成股骨周围软组织的损伤，血管内膜的损伤，易形成血栓，所以下肢深静脉血栓的形成也在复杂多段股骨骨折中发生率增加[4]。
通过对58例复杂多段股骨骨折利用重建型交锁髓内钉的治疗，该钉实现了股骨颈/干交锁，保持了股骨的正常颈干角。锁钉通过髓腔中央承受压力传导，将整个固定系统与股骨头、颈、干构成一相对完整牢固的整体，可早期功能训练、负重。有利于骨折愈合，防止关节僵硬，保护了关节功能。重建型交锁髓内钉是治疗复杂多段股骨骨折的理想方法。
参考文献：
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[2] 赵炬才，张铁良，郑 稼.骨科手术图谱（下册）[M].第二版.郑州：河南科学技术出版社，2005.256.
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[4] 雷霆文，段桂忠，梁 兵，等.3种内固定方式治疗老年股骨粗隆间骨折150例临床比较[J].创伤外科杂志，2005，7（4）：266.
收稿日期：2008-04-21