【摘要】目的：探讨尺桡骨干双骨折手术治疗的疗效和内固定的选择。方法：回顾分析2000年9月~2007年10月手术治疗尺桡骨干双骨折88例。结果：88例中优76例，良8例，差4例，优良率95.4%。结论：手术治疗尺桡骨干双骨折是较好的方法，需要选好内固定材料，掌握手术指证，疗效较好。
【关键词】尺桡骨干双骨折；手术治疗
文章编号：1009-5519（2008）11-1613-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
前臂骨折为日常生活及劳动中常见的损伤，约占全身骨折的6%[1]。其旋转功能对手部灵巧功能的发挥起着至关重要的作用。因此，对前臂骨折的治疗，不应作为一般骨干骨折来处理，而应象对待关节内骨折一样来加以处理治理[2]。由于尺桡骨干双骨折闭合整复较困难，因前臂具独特的旋转功能，骨折整复后易移位，故单纯的手法复位外固定有很大的局限性，易引起骨不连，骨折畸形愈合，前臂旋转功能障碍等并发症，目前多主张切开复位内固定。我院自2000~2007年采用手术切开复位，加压钢板，髓内钉及外固定支架固定治疗尺桡骨干双骨折88例，效果良好，现报道如下。
1 临床资料
1．1 一般资料：本组88例中男56例，女32例。年龄14~55岁，平均33岁，右侧48例，左侧40例。尺骨远段骨折25例，中段骨折28例，近段骨折骨折35例，桡骨远段骨折35例，中段骨折25例，近段骨折骨折28例。致伤原因：机器绞伤25例，挤压伤18例，钝器伤28例，锐器伤7例，间接外力伤10例。骨折类型：开放型骨折28例，闭合性骨折60例；粉碎型骨折34例，横断骨折14例，螺旋型骨折24例，短斜型骨折9例，多段骨折7例。病程2小时~10天，平均3天。
1.2 治疗方法：88例中除3例为Ⅲ度开放性骨折伴有广泛的皮肤，皮下组织及肌肉的损伤，采用外固定支架固定，其他均采用内固定。其中尺桡骨均用加压钢板固定52例，尺骨用克氏针，桡骨用钢板固定28例，尺桡骨均用髓内钉固定5例，手术均在C臂机透视下进行。术后予以石膏托外固定肘关节及前臂于功能位，抬高患肢，活动手指，加强患肢肘功能锻炼，4周后去掉石膏托，行患肢关节功能和前臂旋转功能锻炼。
2 结果
随访88例，时间6~15个月，平均10个月。愈合情况：临床愈合时间2~4个月，平均3个月，骨性愈合时间3~6个月，平均4个月，无不愈合情况发生，1例术后出现伤口感染，经换药后伤口愈合。疗效：优：骨折解剖复位或接近解剖复位，前臂旋转功能，肘、腕、指关节功能完全恢复（前臂旋前80度，旋后90度）76例。良：骨折对位对线好，肘碗指关节功能好，前臂旋转功能稍受限（前臂旋前45度以上，旋后60度以上）8例，差：骨折对位对线可，前臂旋转功能受限（前臂旋前45度以下，旋后60度以下）4例。
3 讨论
3.1 手术指征：前臂双骨折若治疗不当，可造成严重的功能丧失，即使骨折愈合满意，也会发生严重的功能障碍。肱桡、近端尺桡、肱尺、桡腕、远端尺桡关节和骨间隔必须恢复正常解剖关系，否则会发生一些功能受损。除所有长骨骨干骨折常见的问题外，尺桡骨干双骨折还有一些特殊的问题，除恢复肢体长度，恢复其轴线，从而获得满意的功能结果[3]。如果要达到良好的旋前和旋后的活动范围，还必需取得正常的旋转轴线。因为有旋前和旋后肌的存在，对旋转和成角有影响，要整复和保持两个平行骨骼的复位比较困难，所以常发生畸形愈合和不愈合，其后果并不理想[4]。由于这些因素，对成人有移位的尺桡骨干双骨折，虽然闭合复位可能成功，但是如果成角和旋转对线不良没有纠正，任会发生功能障碍，使最后的结果不满意，所以一般仍认为是切开复位内固定最好的治疗方法。特别是桡骨上段骨折，由于软组织丰富，手法整复非常困难，不稳定骨折，移位较大的尺桡骨干双骨折合并上、下尺桡关节脱位的病例，整复和维持复位较困难，手法复位不满意者，畸形愈合的前臂双骨折，成人移位较大的骨折，均以手术切开复位内固定为好。我们比较同期在我院行手法复位夹板或石膏托外固定门诊随访的56例患者，本组手术患者术后功能恢复优良84例，优良率95.4%，非手术患者功能恢复优良35例，优良率62.5%。
3.2 开放性骨折：对于Ⅰ型和Ⅱ型开放骨折，彻底清创后立即切开复位内固定是适宜的，本组24例开放性骨折中，有19例在清创后立即行切开复位内固定，效果满意，未出现骨折不愈合、伤口感染及骨髓炎。我们对Ⅲ型前臂开放性骨折的治疗的总原则是不首先做内固定术，以创口冲洗和清创为最初治疗，并发症较少，这样能使创面的感染显露或愈合。如果创面在10~21天愈合，即可作适当的内固定。本组3例开放性骨折采用此方法治疗，在清创2周伤口愈合后进行内固定，1例术后出现伤口感染，经换药后愈合，其余愈合良好。对于有广泛软组织损伤，需要植皮等治疗时，外固定支架固定是较好的选择，因为外固定支架不但提供牢固的固定，而且方便进行皮肤移植和其他软组织手术。本组3例Ⅲ型开放性骨折，采用外固定支架固定，并进行皮肤移植和软组织重建手术，疗效满意。
3.3 内固定选择及评价：尺桡骨干双骨折内固定方法多种多样，因此应根据骨折的具体情况选用合适的内固定方法。满意的内固定器械必须能牢固地固定骨折，尽可能地消除成角及旋转活动。我们认为：牢固的髓内钉或AO加压钢板均可达到目的；较薄的钢板和可弯的髓内钉是不满意的。选用结实的髓内钉还是结实的钢板需根据具体情况来确定。加压钢板固定牢靠，抗弯和抗扭转力量强，也可用于粉碎性骨折，缺点是切口大，创伤重，骨膜破坏多，异物刺激大，取钢板术复杂。髓内钉可闭合穿针，手术创口小，只需要少量剥离或不剥离骨膜，取出方便。每种器械均有其优缺点，在某些骨折中使用一种可能比另一种更为成功。在许多尺桡骨骨折中，用钢板和髓内钉均能取得满意的效果，究竟选用哪一种则须根据骨科医生的训练和经验。
3.4 需要注意的问题：（1）在使用加压钢板固定时，先显露和整复两个骨折，先固定容易处理的骨折，再固定难处理的骨折。（2）使用髓内钉固定时，一定注意长度和直径的选择。（3）当有感染，髓腔直径小于3 cm，骨垢未闭者不能使用髓内钉固定。（4）对粉碎性骨折，复位固定后应植骨。（5）在正规的骨科医生指导下进行功能锻炼。
参考文献：
[1] 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社出版，1991.614.
[2] 张远鹰.实用创伤骨科学[M].吉林：长春出版社，1998.218.
[3] 荣国威，翟桂华，刘 沂，等.骨科内固定[M].北京：人民卫生出版社，1995.94.
[4] 张毅夫，罗铁生，蔡梅生，等.尺桡骨双骨折42例内固定治疗体会[J].骨与关节损伤，1997，12（1）：53.
收稿日期：2008-01-28 修回日期：2008-03-26