文章编号：1009-5519（2008）16-2474-02 中图分类号：R5 文献标识码：B 经导管射频消融技术(RFCA)自20世纪80年代后期在临床应用以来，取得了长足的进展。现已成为治疗快速性心律失常的重要手段。我院自1999年起，在鞍山地区率先开展该项技术治疗快速性心律失常，至今共完成248例，疗效显著。
1 资料与方法
1.1 对象：1999~2007年在我院接受射频消融技术治疗的各种快速性心律失常248例，其中男136例，女112例，年龄14~80岁，均有快速性心律失常临床证据。心内电生理诊断为预激综合征并房室折返性心动过速92例(37.2%)，共有旁道95条，房室结双径路房室结折返性心动过速126例(50.8%)，房性心动过速2例(0.4%)，Ⅰ型房扑4例(1.6%)，左室特发性室速11例(4.4%)，右室流出道室速5例(2.0%)，室性早搏8例(3.2%)。8例合并器质性心脏病，其中冠心病4例，肺心病1例，高心病3例。
1.2 方法：(1)所有病人术前常规检查包括体表心电图、心脏彩超、X线胸片、相关血液生化指标如肝肾功能、离子、血糖等，术前停用抗心律失常药至少5个半衰期。（2）心内电生理检查方法：局麻下穿刺左锁骨下静脉及右股静脉，电极导管分别送至冠状静脉窦、右心房、右心室、His束，行心内电生理检查。左侧旁道消融时，消融导管自右股动脉逆行送入左心室，钩挂于二尖瓣环左心室侧；右侧旁道消融时，导管自右侧股静脉送至三尖瓣环心房侧，在瓣环上于窦性心律或心动过速或心室起搏时寻找VA或A波最提前处，部分病例采用Swatz鞘做导管支撑；房室结折返性心动过速消融时，将消融导管置于希氏束与冠状窦之间，寻找到小A大V中无His处或仅带小His处消融慢径路；房速消融时，同时从左右股静脉导入2根消融导管，在房速发作时，交替移动两根消融导管，重点对上腔静脉口、三尖瓣环、冠状窦口等区标测直至局部A波较体表P波领先>20 ms，达到最早心房激动点；房扑消融时，采用解剖定位，于三尖瓣后环到下腔静脉开口之间划线，进行线性消融；室早或室性心动过速时，分析体表心电图QRS波形态，初步判定室早或室速起源部位，采用激动标测最早心室激动部位即于室速或室早时标测最早V波的部位，或者起搏标测寻找起搏时与室速或室早对应导联几乎完全一致的部位。
2 结果
2.1 房室旁路的消融：房室旁路92例，旁道95条（双旁道病例3例），其中左侧旁道66条（左侧游离壁52条，左后间隔14条），右侧旁道29条（右侧游离壁20条，右间隔旁道9条）。95例中，消融成功91例，成功率94.7%。91例中，有5例在1个月内复发（2例前间隔旁道、1例中间隔旁道、2例后间隔旁道），2例再次消融成功，3例转上级医院。平均放电次数（4.9±2.5）次，平均导管操作时间(70±42.5)分钟。
2.2 房室结双径路消融：126例房室结双径路消融全部获得成功，成功率100%。均消融房室结慢径，平均消融靶点(4.5±3.0)个，平均操作(60.6±18.4)分钟。1例复发，再次消融成功。
2.3 房速消融：2例均为右房房速，采用激动标测，成功靶点位于塑钢腔静脉口，最早心房激动点A波较体表P波领先25 ms，平均导管操作时间3.5小时。
2.4 心房扑动消融：均为Ⅰ型房扑，依赖解剖定位，从三尖瓣环后环至下腔静脉口之间划线消融。消融后检测右房激动顺序，起搏冠状窦口时峡部落后，起搏峡部时，冠状窦口落后。
2.5 室早及室速消融：左室特发性室速（ILVT）11例，右室流出道室速5例，以激动标测结合起搏标测定位，全部即时消融成功，成功率100%，平均操作（160.5±79.9）分钟。90.9%的ILVT病人在靶点处记录到P电位。1例ILVT病人出现新发左后分支阻滞且于随访期间室速复发，再行消融成功。室早8例，1例病人上台后早搏不能诱发，成功率87%，1例复发后口服抗心律失常药治疗。
2.6 并发症及随访：2例前间隔旁道、1例中间隔旁道术中放电过程中出现一过性Ⅰ度房室传导阻滞，及时停止放电，3分钟后恢复正常房室传导，其中1例术后第二天即复发，行二次消融成功。2例房室结双径路病人放电时出现一过性Ⅲ度房室传导阻滞，及时终止放电并与地塞米松静脉注射，2分钟后恢复正常。1例房室结双径路病人术后复发，再次消融后出现Ⅰ度房室传导阻滞至今。左室特发性室速1例，消融后胸前导联T波倒置，1个月后恢复。室早1例复发后口服抗心律失常药至今。股静脉血栓2例，抗凝治疗恢复。1例左侧旁道病人锁骨下静脉穿刺时出现气胸，肺压缩10%，周后自行吸收。本组随访至今，消融总复发率3.2%。
3 讨论
经导管射频消融技术治疗快速性心律失常是心脏电生理学领域近年来的重大进展。它是将射频电流导入心肌，使心肌组织脱水干燥，凝固坏死，从而有效阻断心肌异常传导通道的方法。该项技术安全有效、成功率高，并发症低。射频消融术后组织损伤范围可进一步扩大而产生延迟反应，术中密切注意产生延迟反应的电生理现象，对消融失败病人再次消融最好在1个月后，以免传导阻滞发生。His束位置变异大，于间隔区域消融应警惕传导阻滞发生。标测时应将消融导管尽量远离希氏束并采用窦律下放电，术中密切观察及时停止放电，避免永久性传导阻滞发生。右侧游离壁旁路消融时，为增加消融导管稳定性，使其与组织贴靠好，可选择恰当的Swatz鞘辅助操作，提高成功率。后间隔旁道可伴有冠状窦憩室或畸形，可在冠状窦内放电获得成功。术后早期下床，卧床期间加强踝关节活动，术后给与阿司匹林以预防栓塞并发症的发生。
收稿日期：2008-04-08