【摘要】目的：探讨创伤性膈疝的诊疗和治疗。方法：对6例创伤性膈疝的诊断治疗进行回顾性分析。结果：经早期诊断及积极治疗均痊愈出院。结论：创伤性膈疝术前误诊率较高,早期明确诊断、及时正确处理是提高治愈率的关键。
【关键词】创伤性膈疝；诊断；治疗
文章编号：1009-5519（2008）11-1639-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
创伤性膈疝多发生于严重的胸腹部创伤。该病早期的临床表现往往缺乏特异性,容易漏诊和误诊,以至延误治疗, 引起严重的并发症,并可能危及生命,故早期诊断、及时处理尤为重要。我科自1992年6月~2006年12月共收治6例,现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组均为男性,年龄16~42岁,左侧创伤5例,右侧1例；其中开放性损伤4例,为锐器刺伤， 闭合性钝挫伤2例, 为车祸伤，本组病例均为复合性损伤,包括胸腹壁软组织损伤、脏器损伤、胸肋骨骨折等。
1.2 临床表现：本组病例入院时均有腹痛, 2例有呼吸困难,2例有休克。术前误诊为其它脏器损伤3例, 误诊率50%。
1.3 诊断：仔细询问病史及体格检查，特别注意胸腹部体征，急行胸部透视或胸片检查，行上消化道钡餐检查尽快确诊。本组4例还行胸腹部CT检查证实。
1.4 治疗：均经手术治疗。其中经胸手术2例，经腹手术4例。术中除切除失活组织、止血修补破裂脏器、还纳疝入胸腔脏器、胸腔闭式引流等处理外，膈肌裂口用7号丝线间断缝合或间断褥式全层缝合。
2 结果
6例经过手术治疗均治愈出院。
3 讨论
3．1 创伤性膈疝可发生于开放性胸膜损伤致膈肌破裂,也可发生于闭合性挫伤,发生机理为突然增加的胸腹腔的压力差致膈肌破裂,当胸腹部受到外界暴力作用传到膈顶的中心腱(此区为膈肌之薄弱处),使其紧张而破裂,由于胸腔的负压作用,腹腔脏器即进入胸腔，因右侧有较大的肝阻挡,左侧的中心腱直接暴露于腹腔,所以左侧膈疝较右侧多见。
3.2 创伤性膈疝的早期诊断比较困难, 应仔细询问病史, 包括致伤环境、致伤物的形状、受伤时的体位以及出现的症状。我们体会对胸腹部创伤须开胸或剖腹探查时, 术中应常规探查膈肌是否破裂以防止漏诊。胸部X 线检查是做出正确诊断最简单 有效的方法，检查时取头低足高位腹部加压，可增加膈疝的发现机会，血胸可能掩盖膈疝，需引流后进行[1]。典型表现为：（1）患侧膈肌显著升高，或无法解释的膈面球形膨出。（2）纵隔及心脏阴影向健侧移位。（3）胸部异常影像如气泡或致密影。（4）胸腔出现液平[2]。必要时可行钡餐造影及CT检查，能够清晰地显示胃肠、膈肌、肝、脾、肾等器官以及胸腹腔、心包及腹膜后等情况。
有学者认为前胸第四肋间水平, 侧胸第六肋间水平, 后胸第八肋间水平以下胸部穿入伤和上腹部枪弹暴力伤均可造成膈肌破裂而形成创伤性膈疝[3]。本组6例中,刀刺伤2例发生于左胸部,闭合性损伤中胸腹部联合伤2例,伴多根肋骨骨折1例,左上腹刀刺伤1例。因此对于下胸、上腹部、左右季肋部、腰部及多根肋骨骨折的闭合伤要想到膈肌破裂。本组病人呼吸困难3例, 呼吸音减弱或消失2例，腹痛1例。因此,腹部创伤病人中,不能只注意腹部症状、体征,若发现胸部的症状或体征时,应想到有膈疝损伤的可能。
3.3 创伤性膈疝一经确诊, 均需手术治疗。因为膈肌损伤, 无论大小均不能自愈及自行复位，否则疝入胸内的腹内器官会梗阻、绞窄,引起心肺功能障碍。 本组1例因左上腹刀刺伤，剖腹探查时未仔细检查隔肌，术后左上腹痛又误认为伤口痛未引起重视，致使疝入胸内的大部分胃绞窄、坏死，不得不行全胃切除，教训惨痛。因此,腹部创伤病例中,不能只注意腹部症状体征,应想到有膈疝损伤的可能。 手术路径的选择应视病人胸腹部伤情而定,按先重后轻的原则依次或同时进行,术式应简单有效。我们的体会是左侧膈疝以经腹切口为好, 因对心、肺干扰较小,有利于病情的康复,且能同时探查双侧膈肌以及同时处理腹部其他脏器合并伤。右侧膈疝可行胸腹联合切口,因为此类病人常合并腹内脏器损伤。手术探查对膈疝早期诊断很重要,本组1例诊断脾破裂，待开腹切除脾脏后方才发现合并膈疝，因此遇到严重腹内脏器损伤病例应想到膈肌破裂可能。手术中尽快行脏器复位和膈肌修补，以免发生嵌顿或绞窄，如果膈肌裂口小,发生这种情况的可能性就越大。少数病例因膈肌创伤过大,无法直接修补者,可用阔筋膜腹直肌鞘、尼龙布、补片等修补,经胸切口及血胸者应置胸腔闭式引流，术后要注意观察病情和生命体征变化,给予有效和广谱抗菌素控制感染，适当营养支持。
参考文献：
[1] 高劲谋，赵山弘，杨 俊，等.胸腹联合伤115例救治分析[J].中华外科杂志，2007，45（16）：1150.
[2] 赵定麟.现代创伤外科学[M].北京：科学出版社，1999.341.
[3] 石美鑫, 熊汝成, 李鸿儒.实用外科学[M].北京：人民卫生出版社,1992.1265.
收稿日期：2008-02-25