文章编号：1009-5519(2009)10-1592-02 中图分类号：R19 文献标识码：B 临床医学是实践的科学，临床教学的目的不仅仅是教会学生各种专科疾病的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗的理论知识，更重要的是教会学生临床思维的方法。目前生物医学发展迅速，知识更新速度快，培养自我学习的能力显得非常重要。既往的临床医学理论课教学主要以教师的讲授为主，学生被动接受，而神经病学的临床理论和神经解剖、神经生理等知识联系紧密，学生往往反映神经病学复杂难懂，就像进人了迷魂阵。在神经内科实习时间很短，仅1～2周，学生也难以将理论知识与实践知识结合起来。
讨论式教学法是师生共同参与，教师为主导、学生为主体的教学活动，能够充分体现以学生为中心的教育理念。讨论课的设立是对传统的理论教学形式的一种改革，他能将临床病例搬入课堂，使学生在临床理论学习阶段模拟实践教学，在理论教学阶段即教会学生临床分析病例的基本方法，带给学生自我学习的动力，教给学生自我学习的方法。但讨论课对学生是一种新鲜事物，对教师来说也是一种不熟悉的授课方法，如何上好讨论课是许多教师关注的问题。
1 讨论病例的选择
讨论课一般排在理论课的最后，是一次病例讨论课，也是对理论课重要内容的总结和回顾。因此病例的选择非常重要，病例选择的适当与否直接影响到课堂讨论的效果。
首先选择的病例要符合学生的实际水平。参加讨论课的学员是从未接触过临床的医学生，如果选择太复杂的病例往往会使学生无从下手。病例讨论的目的是让学生有更好的机会复习之前学过的临床理论知识，并学会灵活运用，选择的病例应是常见病、多发病，具有一定的普遍性，最好要具有课堂上学习过的典型症状和典型体征，使学生很容易上手。即使是查找资料也有一定的方向，以寻找支持自己观点的依据，提高学生继续学习寻找答案的兴趣。患者所具有的症状体征要具有一定的代表性，在分析病例的时候，可以复习一下症状学知识，将定位诊断的依据和思维方法传授给学生，如患者突发右侧肢体无力，伴有右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力较右下肢肌力差，右侧肢体肌张力增高。腱反射活跃，右侧巴氏征阳性，首先就可以回顾一下上运动神经元瘫痪的特点，与下运动神经元瘫痪的区别鉴别要点，上运动神经元瘫痪的解剖病理基础，再结合中枢性面舌瘫，分析病变的定位可能在左侧幕上大脑半球，然后分析患者偏侧上肢运动障碍重于下肢的运动障碍，结合大脑皮层运动区支配范围的分布特点，考虑病变部位在左侧大脑中动脉的支配区域。疾病的发病过程也要具有一定的代表性，因为讨论课的目的不仅仅在于认识这一种疾病，而是能够将理论课讲到的多种疾病串联起来进行鉴别，使多个疾病的内容在一次讨论课上都能够得到复习。
病例中问题的设置也非常重要，事先发放病历资料的前后上不要看出分析的结果，否则就无形中限制了学生的思维，违背了讨论的目的和意义。
2 学生事先准备
讨论课一般要求要提前7～10天将病例资料发放到学生手中，并安排学生6-8人分成1组，并固定分组，然后小组内分工协作。查找课本、参考书或上网查找资料，进行小组内讨论，就该病例的病史特点、定位定性、诊断依据、鉴别诊断、治疗及其依据等形成书面的材料，小组中选出1～2名发言人，制作幻灯片，将小组讨论意见讲给全班同学听。学生作为初学者，课堂上学过的东西并没有真正消化吸收，也缺乏实际运用的实践经验，事前的准备、固定分组是保证课堂讨论能够正常进行，不会冷场的基本条件，并且在这个过程中还可以培养学生的团队协作精神。如果有其他同学愿意发言的，也创造条件，鼓励发言。
3 对教师的要求
教师在上讨论课前必须要有充分的课堂设计，事先预想诱导学生思路的方法。组织教学与讨论的技巧是非常重要的，一堂讨论课是否成功，关键看组织教学与讨论的技巧。要上好神经病学讨论课，使学生善于讨论，首先要教给学生讨论的方法。具体说就是教会学生神经内科定位诊断和定性诊断的分析思路，掌握正确的分析方法要比得出病例分析最终答案要重要的多。因为神经内科与其他临床科目相比有其特殊性，有人说一个好的神经内科医生就好比一台活CT，要顺利地完成定位诊断就要对症状学中所涉及的内容及神经解剖的相关内容非常熟悉，要完成定性诊断就要熟悉血管疾病、炎性疾病、变性疾病、中毒代谢性疾病等的重要病程特点，这样一堂课下来既能使学生对定位、定性诊断有初步的认识。也能有效地将理论课中涉及的多个疾病和症状学的内容进行回顾复习，有效地达到复习总结和模拟实践课的双重目的。教师要敢于创造条件让每位学生都能参与讨论，讨论中应该教师少讲，学生多说，教师只能“导演”而学生才是讨论的“主角”，老师把主动权放给学生，让学生尽情发表自己的意见，敢于讲出自己的认识，教师在引导过程中不对学生的讨论进行评判，以保持自由开放的讨论氛围。教师还要学会如何尊重学生的不同观点，用板书将各组学生的观点概要性地记录下来，以便于对比点评，也使学生看到老师注意到了他们的每一点进步，重视了他们的每一个想法。对讨论中预设的问题必须要步步深入，由易到难，使学生在对病例分析逐步深入的过程中获得一点成功的喜悦，激发学生发现问题和解决问题的浓厚兴趣。不要一开始即一闷棍打死，那么整个讨论就无法继续。最后教师要适时的“收网”，根据讨论的情况做一些讲解和总结，肯定正确，补充不完善，纠正错误，讲明原因，但要注意总结要语言精练，条理清晰，概括性强，便于学生理解掌握。而不是对所有内容的泛泛重复。
综上所述，一堂好的神经病学讨论式课不仅有助于培养学生正确的临床思维方法、提高解决实际问题的能力，而且有利于培养学生的自学能力，培养学生团队合作精神，有助于学生获得完整的知识体系。有意识地的加强教师驾驭讨论课的能力培训，才能保证讨论课的顺利实施，推动教学改革的深入进行。