【中图分类号】R656 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)09-0245-01 粘连性肠梗阻临床上较为多见,其发生率占各类肠梗阻的20%～40%[1],2000年1月～2008年12月,我院手术治疗粘连性肠梗阻53例,就其病因和手术治疗中应注意的若干问题探讨如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组共53例,男33例,女20例;年龄9～65岁,中位年龄41岁,其中9～20岁6例,21～40岁24例,41～60岁18例,60岁以上5例。
1.2 临床表现及手术所见:既往腹腔内有手术史42例,有感染史7例,有外伤史2例,三者均无2例。呈典型急性机械性肠梗阻表现45例。伴有全身中毒症状7例。体温正常18例,37℃～38℃ 28例,>38℃ 7例。白细胞计数及分类正常21例,>10×109/L 32例;收缩压[2]。对有全身中毒症状,诊断为肠绞窄的病例,积极抢救,在抗休克的同时急诊手术,力求挽救肠管生机。本组病例全部手术治疗,行粘连带切断18例,粘连松解26例,肠间捷径吻合术2例,肠切除肠吻合7例。其余病例按常规禁食、补液,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,应用抗生素,以及胃肠减压等治疗,无效或有绞窄趋势者采用手术治疗。
2 结果
痊愈51例(96.2%),死亡2例(3.8%)。死亡2例为绞窄性肠坏死行肠切除术后的病例。究其原因:①就诊时间晚,入院时中毒症状严重,虽经手术治疗积极抢救,终难纠正顽固性休克死亡1例。②病变范围广,对机体影响大,术后并发症严重,如本组1例全小肠坏死,手术后第5d死于应激性溃疡大出血。
3 讨论
3.1 腹腔内手术与肠粘连的关系:任何致腹腔脏器浆膜和腹膜完整性破坏的因素,即为肠粘连的致病因素。而必须经手术治疗的粘连性肠梗阻,临床上除感染、腹腔内出血及先天性因素外,多见于曾有过腹部手术者(最常见是阑尾切除术)[3]。本组资料表明占79.2%,分析其发生原因,主要有如下几点:①手术中止血不彻底,或创面易渗血,均导致血液积聚而形成血肿,后经组织吸收、机化造成局部粘连。②手术粗糙,破坏了内脏器官特别是肠管浆膜的完整性,或挫伤肠管壁产生血肿,导致粘连发生。③大块组织结扎,术后坏死液化,形成无菌性炎症,刺激组织增生机化,形成粘连。④腹膜撕裂、缺损、内翻缝合等,均破坏了腹膜的完整性和光滑性,导致肠管易与腹壁粘连。⑤腹腔内引流物的放置,某种程度上来说也促进了肠粘连的形成。⑥手套上未洗净的滑石粉等异物带入腹腔、肠管暴露在腹腔外过久、缝合线头过长等均是引起肠粘连的常见因素。因此,手术治疗腹腔内原发病灶时,同时应注意预防上述情况的发生,对阻止肠粘连的发生有重要意义。
腹腔内手术次数的多少,对粘连性肠梗阻的发生率无明显影响,就本组资料表明,第2次手术后粘连性肠梗阻的发生率并不高于第1次手术后的发生率。由此可见,手术本身对粘连的发生并非起决定性因素,而与术中各细小环节的忽视,以及个体体质的差异有关。事实上术后早期即有粘连发生,大部分在数日内被吸收,只小部分形成纤维性粘连而出现临床症状。故粘连性肠梗阻的治疗,经非手术治疗无好转的病例,仍应积极手术,不必顾虑多次手术所产生的恶性循环,以免延误治疗。
3.2 手术治疗及应注意的问题:粘连性肠梗阻治疗的首要问题是区分肠梗阻的性质,对绞窄性肠梗阻或有绞窄倾向的病例,以及非手术治疗无效的病例,均应及时手术治疗。解除梗阻,挽救肠管生机,恢复肠袢的通畅性。具体术式视术中所见而定,做到简单、安全、可靠。手术治疗粘连性肠梗阻是积极有利的一个方面,但同其他腹部手术一样,由于手术中某个环节的影响,给肠粘连的形成提供了条件,所以手术治疗原发病灶的同时,要注意预防、消除引起肠粘连的因素。即:①严格无菌操作,彻底清除原发病灶及坏死组织,关腹前大量生理盐水冲洗腹腔;②严密止血,防止术后腹腔内血肿形成;③避免大块结扎组织,线头长短适宜,防止异物存留腹腔;④手术操作轻柔,尽量保持肠管浆膜和腹膜的完整性;⑤还可采用自体网膜游离移植来改善肠壁血供,消除创面缺损来预防肠粘连[4];⑥术后只要病情允许,尽可能早期下床活动,以促进肠蠕动的恢复。
参考文献
[1] 吴在德.外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2000:520
[2] 施维锦,王志曾.粘连性肠梗阻的手术指征.中国外科专家经验文集[M].沈阳:沈阳出版社,1993:469
[3] 黄志强.腹部外科手术学[M].长沙:湖南科学技术出版社,2002:398-399
[4] 马庆勇,王明治,鲍子雨,等.自体网膜移植预防粘连性肠梗阻[J].中国实用外科杂志,1999,19(3):188
作者单位:465200 河南省固始县红星医院