文章编号：1009-5519(2008)08-1207-01 中图分类号：R5 文献标识码：B 脑梗死是缺血性脑血管病中起病急骤、进展迅速、病情危重、致残致死率高、治疗棘手的疾病，在老年人中发病率更高。我院于2004年1月～2006年10月共收治老年大面积脑梗死25例，现就其临床特点做回顾性分析。
1 临床资料
1．1 一般资料：本组25例，男15例，女10例，年龄65～87岁，平均76.3岁。既往有高血压20例，冠心病15例，风心病1例，糖尿病10例，高脂血症12例，慢性肾功能不全4例，老年性精神障碍1例，消化性溃疡1例，慢性呼吸系统疾病7例，心房纤颤11例。
1．2 临床表现：急性起病15例，亚急性起病10例。头痛5例，呕吐8例(其中4例为呕吐咖啡样物)，凝视麻痹9例。语言障碍17例，眩晕1例，不同程度的意识障碍25例，肢体瘫痪25例，其中肌力0～1级8例，2～3级17例，发热25例，并发脑出血梗死7例，肺部感染17例，脑疝2例，上消化道出血2例。
1．3 头颅CT检查：发病6～12h内头颅CT检查11例，其中9例无特征性改变，2例显示为病灶侧密度低于正常侧，脑沟浅，脑质饱满的不清晰病灶，2例患者发病后12h内行头部MR检查示脑梗死。发病24～72h后复查头CT25例，患者均清晰显示低密度病灶，病灶位于额、颞、顶10例，颞顶8例，基底节IX2例，颞顶枕3例。额顶1例，小脑1例，病灶出现占位效应，脑室受压中线移位18例。梗死后出血5例。
1．4 治疗及转归：全部病例均给予脱水降颅压、脑保护及预防感染和应激性溃疡等治疗，部分患者给予抗血小板聚集、抗凝治疗。部分患者急性期后给予促进脑代谢治疗。本组中死亡14例，其中死亡原因为多脏器(心、肺、肾等)功能衰竭8例、重症肺部感染5例、上消化道大出血1例。存活11例，均遗留偏瘫、失语、吞咽障碍等后遗症，生活不能自理，其中1例呈植物状态。
2 讨论
大面积脑梗死是指脑组织的梗死灶较大，大多为颈内动脉系统主干闭塞所致。少数为椎基底动脉系统分支闭塞所致。梗死面积按Adamas分类法，梗死面积＞3cm2并累及脑解剖部位的2支大血管主干供血区；梗死面积＞20cm2即可诊断为大面积脑梗死。大面积脑梗死常伴有明显的脑水肿、颅内压增高，可发生出血性梗死和脑疝。患者多为起病急、进展快、病情重、预后差、易误诊。老年人大面积脑梗死还有其独特的临床特点：(1)非�膜性心房纤颤是老年人大面积脑梗死的主要原因。这与老年人窦房结功能减退、心肌纤维增生、心房增大等因素有关。对房颤患者(排除同时患出血性疾病)使用华法林等抗凝治疗尤为重要。(2)大面积脑梗死后合并严重的脑水肿，老年人因脑萎缩而头痛、呕吐等高颅压表现延迟或不明显，而以突发意识障碍为多见。本组以不同程度的意识障碍为首发症状，占65.7％。由此，对意识障碍的鉴别尤为重要，及时头颅CT检查是十分必要的。(3)老年人合并全身其他系统疾病多，如慢性心功能不全、慢性肾功能不全、糖尿病、高血压、消化性溃疡等，给治疗造成了一些矛盾，也增加了难度。如低分子右旋糖苷等扩容治疗要兼顾患者心脏功能，量出为人；考虑到甘露醇对肾脏损害的不良反应，脱水降颅压时要适当控制甘露醇用量而酌情增加速尿或使用对肾功能损害小的脱水剂；使用肾上腺皮质激素时要注意对血压和血糖的影响；房颤同时又患消化性溃疡的患者，在其脑血管病的Ⅱ级预防中抗凝治疗不能到位，使并发脑栓塞的危险性增加，Ⅱ级预防时更要警惕上消化道大出血并发症。(4)老年人大面积脑梗死死亡率、病残率较高，预后不良。本组病例死亡率为54.3％，明显高于其他年龄段。死亡原因以多脏器(心、肺、肾等)功能衰竭最多，这与老年人本身常有多脏器存在病变或潜在性损害有关。其他原因还有重症肺部感染等，上消化道大出血较少。尤其对于肺部感染，我们的体会是感染重、治疗困难，一旦发生预后极差。故发病早期预防感染尤为重要，要合理选择抗生素。