[摘要]目的：探讨依托咪酯复合瑞芬太尼在无痛人工流产术的麻醉效果。方法：将100例ASA Ⅰ～Ⅱ终止妊娠者随机分为依托咪酯组(A组)和依托咪酯复合瑞芬太尼组(B组)，每组50例。观察两组孕妇麻醉前、手术前的平均动脉压(MAp)，心率(HR)，血氧饱和度(SpO2及苏醒时间，离院时间。结果：B组患者HR、MAP较麻醉前降低，苏醒时间，离院时间较A组短。结论：依托咪酯复合瑞芬太尼用于无痛人流术可产生良好的麻醉效果。
[关键词]无痛人工流产；依托咪酯；瑞芬太尼
文章编号：1009-5519(2008)08-1128-02 中图分类号：R614 文献标识码：A
人工流产手术中，扩张子宫颈等操作，使孕妇难以忍受，过去单独应用依托咪酯麻醉，效果不理想，且用药剂量大，现我院将依托咪酯加瑞芬太尼用于无痛人流手术，麻醉效果满意，现，报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料：随机选择自愿要求无痛人流孕妇100例，平均18～40岁，孕期41～65d，体重43～65kg，ASAⅠ～Ⅱ级，分成A、B组，两组年龄、孕期和体重均无显著性差异。实验室检查，血常规，出凝血时间均在正常范围，无手术及麻醉禁忌证，术前由孕妇或家属签字。
1．2 方法：术前禁食6h，禁饮4h。入室后开放上肢静脉通路，吸入氧气。做好血压、SpO2、心率、呼吸频率监测。A组根据孕妇个体差异静脉注射依托0.3～0.5mg/kg，待孕妇意识消失后开始手术。B组先静脉注射瑞芬太尼1μg/kg，60s内注完，静脉注射依托咪酯0.1～0.3mg/kg，待意识消失后开始手术，两组术中若孕妇扭动，影响手术操作，酌情静注依托咪酯，追加首剂量的1/5～1/3。
1．4 监测项目：手术过程中连续监测血压(NAC、心率oIR)和血氧饱和度(SpO2)、意识、清醒时间、离院院时间、观察术中是否有呼吸抑制。
1．5 标准：麻醉效果分级：(1)优：手术期间无肢体活动；(2)良：手术期间出现不影响手术操作的肢体活动；(3)差：手术期间肢体活动强烈，影响手术操作。孕妇离院标准：(1)认知人员、地点、时间，能穿衣和自主行走；(2)无头晕、恶心呕吐、剧烈疼痛、出血；(3)疼痛的部位、范围与手术相符。呼吸抑制：呼吸频率＜10次／分和(或)呼吸停止＞15s和(或)SpO2＜90％。
1．6 统计学分析：用SPSS软件包处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，计数资料以率表示，围术期各项监测指标采用重复测量方差分析。P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
两组患者sp02麻醉前与术前相比无差异。HR、MAP与麻醉前相比。B组术前明显降低(P＜0.01)，A组无明显变化。B组清醒时间及离院时间均较A织缩短，两者相比差异有显著性(P＜0，01)，见表1。B组患者术中镇痛效果优于A组，术中呼吸抑制发生也较A组多，两组相比差异有显著性(P＜0.01)。见表2。
3 讨论
支配子宫的内脏神经来自T10～12，L1～2交感神经及S2～4副交感神经组成的盆腔神经丛。术中扩张宫颈口和吸引子宫时可产生剧烈的疼痛，同时因神经反射(以副交感神经为主)影响孕妇的血压和心率，严重者出现人流综合征。人工流产手术虽小，但若在无麻醉下进行则孕妇非常痛苦，手术质量难以保证，因此切实有效的麻醉方法让孕妇在尤痛状态下手术是必要的。
门诊无痛人工流产术所用药物，应具有起效快，药物消除半衰期短，患者苏醒迅速，不良反应少，镇痛完善，术后离院早等特点。临床上研究表明，应用的药物可选择异丙芬，芬太厄，氯胺酮等多种，各有优缺点。
依托咪酯是眯唑类衍生物，系催眠性静脉麻醉药，对呼吸循环影响轻微，易保持心血而管系统的稳定，是一种快速短效静咏�醉药。其分布符合三室开放模型，静脉注射后人睡快、苏醒快，诱导剂量对循环和呼吸的影响较小，由于改进了剂型增加血管耐受性，可减少术后静脉炎的发生率。禁食禁饮后恶心呕吐的发生率可有所下降，但有研究表明，依托咪酯与异丙酚等其他药物相比，并不增加人流术后孕妇的恶心呕吐发生率。但依托咪酯无镇痛作用，瑞芬太尼是纯粹的μ受体激动剂，在人体内1min左右迅速达到血脑平衡，能迅速被肝外组织和血液中非特异酯酶水解代谢，消除半衰期为10～20min，与持续输注时间无关，瑞芬太尼的镇痛效价高，甚于起效快，可迅速达高峰效应，作用时间短，其作用可被阿片受体拮抗剂(纳洛酮)拮抗，体内呒蓄积、停药后迅速恢复，即使肝、肾功能不全的孕妇，也不影响其药物代谢而引起苏醒延迟，尤其适用于门诊短小手术的麻醉。瑞芬太尼与依托咪酯合用后瑞分太尼就可弥补依托咪酯镇痛效果差的缺点。而少量的瑞芬太尼对孕妇的血压。心率的影响较小，本实验中瑞芬太尼组的孕妇的MAP、HR在用药后均比用药前有所下降，但此变化后的数值仍在正常范围内，说明瑞芬太尼1μg/kg既增强了镇痛效果，对心血管系统的影响又在孕妇承受范围内，是一合适的剂量。
本临床观察到，依托咪酯及瑞芬太尼均有一定的呼吸抑制作用，两药合用后呼吸抑制较为明显，虽呼吸抑制大多短暂且能自行恢复，但临床工作中应高度重视，常规配备给氧及呼吸支持设备及抢救设备。术中严密观察孕妇生命体征，尤其是呼吸的变化，保持呼吸道通畅。术中麻醉医师要与术者密切配合做好无痛人流手术。并发症监测和预防，发现异常及时处理。
综上所述，依托咪酯联合瑞芬太尼为人工流产的孕妇提供了良好的镇痛镇静条件，缩短了苏醒恢复时间，既安全又有效，具有良好的临床推广价值。