文章编号：1009-5519（2008）12-1865-01 中图分类号：R6 文献标识码：B 开腹胆囊切除术是普外科常见手术之一。我院从1997年1月~2007年12月开腹胆囊切除术致胆管损伤患者共10例，本文着重探讨其原因及预防，现报道如下。
1 临床资料
本组10例中男6例，女4例，年龄20~70岁，平均52.4岁。切除胆囊的病变分为急性、慢性和慢性萎缩性胆囊炎，分别为4例占40%，3例占30%，3例占30%。其中合并胆囊结石8例占80%，合并胆囊息肉2例占20%。损伤部位依次为肝总管6例占60%，胆总管3例占30%，右肝管1例占10%。其中部分胆管损伤6例占60%，胆管横断损伤2例占20%，胆管结扎2例占20%。
2 讨论
2.1 病变因素：（1）急性胆囊炎：胆囊三角充血水肿，组织脆弱，解剖欠清，易撕破、横断或结扎胆管。此时应用止血钳夹持纱布块，轻柔纯性分离，看清结构，遵循常规处理原则，必要时胆囊次全切除加引流或取石加胆囊造口术。（2）慢性和慢性萎缩性胆囊炎：本组10例中有6例发生在此种情况，应予以警惕。由于胆囊壁纤维组织增多增厚，常有硬化或瓷化现象，胆囊壶腹与肝胆管紧密粘连，Calot三角封闭，解剖层次不清，此时用剪刀分离胆囊浆肌层，尤其注意到胆管及解剖变异混在其中，必须看清解剖关系后正确处理。必要时为了避免胆管损伤，宜放弃剥离浆肌层切除胆囊，而以切除胆囊大部分，若有残壁出血给予缝扎，黏膜搔刮或石碳酸烧灼法完成胆囊切除。
2.2 解剖因素：胆囊管的长度汇入肝外胆管部位及汇合形式等多种变异是增加胆囊切除术复杂性的重要解剖因素。在合并胆囊病变的情况下，此种变异可使情况更加复杂。如右肝管低位汇入肝总管或胆囊管高位汇入右肝管，在胆囊切除术中都容易损伤右肝管。在手术中必须分清胆囊管，要追踪分离，必要时术中经胆囊管造影以确立异常所在，误损伤或勿以为右肝管为胆囊管。
2.3 技术因素：（1）选择手术时间：急诊胆囊切除术宜遵循在疾病发作的72小时内，择期手术宜在1~3个月进行处理的原则。伴有胰腺炎者应在病情稳定后2~4周施行。病程已超过72小时，经保守治疗无效而手术治疗者应考虑分期手术处理，先行胆囊造瘘待3个月后病情稳定再行胆囊切除术。（2）采用合理的胆囊切除方法：常用胆囊切除的方法可采用顺逆结合法：分离胆囊三角分出胆囊管用线吊起，确认胆囊动脉并结扎，可不切断。从底部切开浆肌层，剥离胆囊至颈部，与吊线胆囊管结构相遇，辨清胆囊三角区内胆囊管、肝总管、胆总管、胆囊动脉、肝动脉以及异常管道无误后切断胆囊管及胆囊动脉，摘除胆囊，妥善处理断端。若术中胆囊积液可先穿刺减张充分暴露后再手术。若炎症或粘连导致胆囊三角解剖不清时，则采用先游离胆囊底的逆行切除法或上述方法处理。术中过分牵拉胆囊管，使胆囊管与胆总管连成一线，易误认为胆囊管的一部分而钳夹损伤胆总管，故在松驰状态下处理胆囊管比较安全。术中广泛剥离胆管表面浆膜层导致胆管缺血或胆汁渗漏聚集容易引起胆管损伤。
收稿日期：2008-01-25