文章编号：1009-5519（2008）23-3563-01 中图分类号：R6 文献标识码：B 自1989年以来，我们共完成乙状结肠人工阴道成形术21例，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：21例中年龄19~28岁，平均年龄23.5岁，均未婚。均有闭经史，患者均发育正常，有19例为典型女性特征，乳房发育丰满，腋毛正常分布，外阴发育正常，阴道仅呈1~1.5 cm凹陷，子宫发育异常，有5例为指头大小肌性硬结节，2例为小子宫，约为2.0 cm×2.5 cm，其余为两附件间有索状组织连结，19例卵巢及输卵管均正常。另2例表现为“两性人”，而愿作为女性。
1.2 方法：取膀胱截石位，留置导尿管，腹部及会阴部同时消毒铺巾；手术分腹部及会阴部两组进行。腹部手术取乙状结肠段及肠吻合后，再上下配合完成阴道造穴及肠管移植。腹部组：取左下腹旁正中切口，开腹后探查内生殖器，了解其发育情况，同时探查乙状结肠系膜长度及其系膜血管分支及分布，于骶骨岬下方作为切除乙状结肠肛侧的平面，由此向结肠近端测量18 cm，并切断；同时注意保留乙状结肠断端的血供，采用改良血管离断法（即保留乙状结肠及其动静脉弓，在切断左结肠动脉下行支的同时，再切断乙状结肠最下动脉）。会阴部组：在膀胱与直肠腹膜反折处，剪开腹膜约3~5 cm，在其疏松结缔组织间向下钝性分离，直至阴道前庭。将阴道口凹处顶起，开始会阴部手术，在腹部手术者引导下，向内分离，直至两组手术互相沟通。腹部手术者以三指打开其间隙，形成人工穴道。将游离切取之乙状结肠提出，在阴道凹陷处与下移结肠黏膜外翻缝合。近端封闭，远端和前庭开口处黏膜用3~0肠线缝合6~8针形成阴道外口。
2 结果
本组21例均获随防，长达5年以上，手术全部成功，术后测量代阴道长度14~15 cm，术后3个月可以结婚，人造阴道有分泌物，早期略带异味，半年后气味消失，性生活男女双方均感满意。
3 讨论
3.1 乙状结肠切取的长度：考虑到切除后游离肠管的收缩及手术后患者能获得满意的性生活，切取肠段的长度以16~18 cm为宜。术中既要有足够的肠道长度为代阴道，又要保证肠段的血供。以往的手术均主张保留直畅上动脉，也有文献报道保留乙状结肠最下动脉。本组采用改良的血管断离法，我们体会这一改进有以下优点：（1）能增加代阴道肠管的游离长度3~4 cm；（2）同时增加肠系膜的游离度；（3）有利于人造阴道手术完成后直肠上端与乙状结肠吻合。此时直肠上端的血供来自两侧髂内动脉分支痔中动脉等供应。
3.2 人工阴道重建的探讨：移植乙状结肠管能否顺利下置，决定于3个因素：（1）肠段要有足够的长度；（2）移植肠段的系膜血管蒂的长度；（3）人造道腔直径大小。
3.2.1 如何保证移植肠管的长度：本组前3例手术采用文献报道的公式，切断肠段=盆腔深度+1/2系膜长度。而用本组改良的方法断离血管可免除繁杂的测量手续，又可获得足够肠管长度。
3.2.2 关于游离乙状结肠系膜长度：一般来说肠系膜长度不至于影响乙状结肠的下降和移植，困难的是其系膜内血管相对较短，从而影响系膜的下移。离断左结肠动脉下行支及乙状结肠最下动脉时，宜尽量靠近主干分支处，保持乙状结肠动脉及三级血管弓的完整性。同时切断直肠上动脉，切断下端结肠时，应尽量低位，而后行结肠及直肠上段吻合。
3.2.3 人造穴道：在尿道下方紧贴疏松组织向前推进，尽可能在阴道前庭附近分离，同时借助腹部手术者的引导于腹膜返折处切开并进入，以术者手指反复试约容纳三指为度，形成人工阴道穴腔。将游离肠段从上而下，自人工腔穴内拖出，在阴道凹陷处与下移结肠黏膜外翻缝合。手术操作中，要注意远离尿道口，切忌把尿道口缝入阴道内，以免性生活时导致尿路感染。
代阴道肠管逆置还是顺置：取决于代阴道外口缝合的张力，即何端缝合张力小，何端有利于固走，则选用哪端作外口。本组9例均采用逆置法，不论是肠管的长度还是系膜血管蒂的张力都感到十分满意。
3.3 恢复原结肠的连续性和扩代阴道口：乙状结肠段切取移植后，原结肠要恢复连续性。为防止肠瘘发生，除术前常规肠道准备外，吻合肠管时两端一定要无张力；手术操作中，要注意肠黏膜内翻缝合保持吻合口两端血供良好；肠系膜对侧肠管应多切些；术毕直肠扩肛三指3~5分钟，这些对预防吻合口瘘的发生都很重要，同时术后必要的禁食也是不容忽略的。
本术式3个月后如果尚未完婚，需间歇性以模型自扩结肠代阴道外口，以免会阴皮肤缩窄。
收稿日期：2008-06-27