【摘要】目的：探讨带血管蒂腓骨移植（位）结合中药治疗胫骨骨缺损的临床效果。方法：对16例胫骨骨缺损患者分别采用带蒂腓骨移植（西医组）和带蒂腓骨移植结合中药（中西医结合组）治疗，术后随访5~36个月，对两组患者进行对比分析。结果：所有患者均无明显排斥反应，无供区肢体功能障碍。16例供受区创口均I期愈合，监测皮岛成活并与周围组织正常愈合，X线片示移植骨与胫骨骨性愈合。西医组8例：其中1例于术后第二天出现血管危象，经及时手术探查清除血栓而转愈，手术修复次数>1者为1例，占12.5%，该组平均骨愈合时间为17周，平均住院时间为68天，平均住院费用为3.4万元，平均病程为91天。中西医结合组8例无血管危象发生，手术修复次数为1，平均骨愈合时间为14周，平均住院时间为52天，平均住院费用为2.8万元，平均病程为73天。结论：带血管蒂腓骨移植（位）结合中药治疗胫骨骨缺损能更有效地防止血管危象、皮瓣坏死等手术并发症，缩短疗程，提高疗效，是治疗胫骨骨缺损的较好方法。
【关键词】带蒂腓骨移植；中药；胫骨骨缺损；治疗
文章编号：1009-5519（2008）15-2258-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
2004~2007年我们对16例胫骨骨缺损患者分别采用带蒂腓骨移植（位）（西医组）和带蒂腓骨移植（位）结合中药（中西医结合组）治疗，并随访5~36个月，报道如下。
1 临床资料
1．1 一般资料：16例患者中男10例，女6例，年龄12~57岁，平均为35岁，骨缺损原因有创伤骨折后骨不连、骨髓炎、骨肿瘤、先天性疾病等，骨缺损长度5~16 cm，平均11 cm。
按入院先后顺序随机分为两组：西医组和中西医结合组。西医组采用带血管蒂腓骨移植（位），中西医结合组采用带血管蒂腓骨移植（位）结合中药辨证论治。两组患者的年龄、性别及骨缺损长度比较差异无显著性。
1．2 术前准备：除行全身情况术前检查外，还需行供受区数字减影动脉造影（DSA）检查，以详细了解供受区的血管分布，有无可供接驳的血管，是否需要桥接。骨髓炎患者尽量在窦道清除，病灶分泌物培养为阴性后进行手术；恶性骨肿瘤患者术前术后采用相关辅助化疗。
1．3 手术方法：两组患者均采用相同的西医手术方法。
1．3．1 首先处理受区：清除胫骨骨折断端的肉芽等软组织，钻通髓腔；骨髓炎行病灶彻底清除；肿瘤行根治性切除；先天性胫骨部分缺损则钻通髓腔。然后找到可供接驳的动、静脉，并作好标记。必要时解剖出大隐静脉以作桥接准备。
1．3．2 再处理供区：设计并切取带动、静脉蒂，带监测皮岛的腓骨皮瓣。切取的腓骨长于骨缺损3~5 cm；皮瓣面积比受区大1/4；监测皮岛与腓骨血供同源，大小约5 cm×3 cm；自始至终注意保护好血管蒂。
1．3．3 带蒂腓骨皮瓣通过顺行或逆行移位于同侧胫骨骨缺损区，而游离腓骨皮瓣则通过吻合血管而移植于对侧胫骨骨缺损区。对移植（位）腓骨行可靠内固定或外固定，骨缺损较大者加用同种异体骨行复合骨移植。术中吻合的动、静脉数比例为1：2，并防止血管蒂扭曲、牵拉或受压。供区皮肤缺损取大腿中厚皮片植皮修复。
1．4 术后管理：西医组主要为传统的抗炎、抗凝、抗血管痉挛治疗，维持室温在25~27 ℃，禁烟，局部照灯理疗等。中西医结合组除上述西医传统方法外，早期加用中药活血化瘀、舒筋通络类汤剂煎服，每日1剂，以《医林改错》补阳还五汤加减为基本方（当归尾、黄芪、桃仁、红花、川芎、赤芍、地龙丹参、川牛膝、土鳖虫、全蝎、僵蚕）；后期加用补气养血，续筋接骨汤剂煎服，每日1剂，以《林如高正骨经验》壮骨续筋汤加减为基本方（熟地、淮牛膝、川芎、当归、续断、补骨脂、骨碎补、煅自然铜、制乳香、红参、山药）。
2 结果
16例患者均无明显排斥反应，无供区肢体功能障碍，供受区创口均I期愈合，监测皮岛成活并与周围组织正常愈合，X线片示移植骨与胫骨骨性愈合。
西医组8例：其中1例于术后第二天出现血管危象，经及时手术探查清除血栓而转愈，手术修复次数>1者占12.5%，该组移植骨与胫骨愈合时间为12~26周，平均17周；住院时间为42~122天，平均68天；住院费用为1.31~7.012万元，平均3.4万元，病程最短者为69天，最长者140天，平均为91天。
中西医结合组14例：无血管危象发生，手术修复次数为1，移植骨与胫骨愈合时间为10~23周，平均14周；住院时间为28~102天，平均51天；住院费用为1.08~6.2万元，平均2.9万元，病程最短者为51天，最长者119天，平均为78天。
3 讨论
3．1 胫骨骨缺损的治疗：传统的无血供自体骨移植具有骨诱导、骨传导和自身成骨作用，其骨修复主要依靠爬行替代，需时较长，移植后存在不同程度的骨吸收；大段异体骨移植骨活化愈合速度仍极慢，骨不愈合率高及晚期骨吸收严重，远期效果不佳，特别是感染部位被列为禁忌，而且异体骨还涉及医学伦理学方面的问题，难以临床广泛使用。
随着医学的不断发展，带血管蒂腓骨移植（位）已日益成为治疗胫骨骨缺损最常用的方法，对其疗效人们已达成共识。但带蒂腓骨移植（位）仍时有血管危象发生的可能，其血供的充足与否影响到最终的疗效。若移植（位）后腓骨血供停止，其结果可能比传统无血供骨移植效果更差。由于腓骨移植（位）修复胫骨骨缺损位置较深，临床不便观察其血供，虽然带监测皮岛的设计可进行术后直观观察[1]，但这仍属于对血管危象的滞后性处理，仍难免出现血管危象解救不及时或不能成功解救的情况，并影响最终的结果。因此仍需要对带血管蒂腓骨移植（位）术后血管危象的预防作更为深入的研究。
3．2 带血管蒂腓骨移植（位）结合中药治疗胫骨骨缺损：带血管蒂的腓骨移植（位）素有“活骨移植”之称，移植骨包含有成骨活性的骨细胞，有独立和丰富的血供。其愈合过程由爬行替代转化为一般的骨折愈合过程，愈合时间短[2]，即使有感染、血供差的部位也能成活[3]，其成功率高，能一期修复骨缺损，被誉为最佳骨移植。
为防止术后血管危象的发生，临床西药传统治疗疗效显著[4]，特别加用“丹参注射液”后更能有效地防止血管危象，而祖国医学在防治血栓形成方面有极为广阔的天地，这在防治脑血栓、治疗脑中风后遗症方面早已得到了证实。
活血化瘀类中药具有舒筋活血、化瘀通络的作用，能有效地改善受区局部的微循环，增加骨皮瓣的血供，促进骨愈合，最终加速骨缺损的修复，有助于减少血管危象等并发症；补益接骨类中药具有益气养血、续筋接骨的作用，能增强患者体质和抗病力，促进骨质生长和组织的修复[5]。
我们在术后管理中早期加用活血化瘀类中药后无血管危象的发生，后期加用补益接骨类中药从而提高了疗效，缩短了病程。
参考文献：
[1] 徐中和，蔡维山，郭奇峰，等.带监测皮岛的腓骨移植[J].中华显微外科杂志，2000，23（1）：29.
[2] 王 臻，刘继忠，黄长明，等.大段同种异体皮质骨移植后哈弗管内的骨诱导成骨研究[J].中华骨科杂志，2002，22：313.
[3] 曾剑文，朱庆生，边子虎，等.带血管蒂腓骨移植（位）治疗胫骨骨髓炎并骨缺损[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（2）：237.
[4] 杨运发，张光明，徐中和，等.吻合血管腓骨与异体骨复合移植修复四肢长段骨缺损[J].中国修复重建外科杂志，2005，19(12)：986.
[5] 颜益祥,李超民.中西医结合治疗胫骨大段缺损35例[J].湖南中医药导报， 1999，6：42.
收稿日期：2008-04-15