【摘要】目的：探讨急性粘连性小肠梗阻手术治疗的时机及指征。方法：总结分析2001年1月~2007年12月我院收治的36例急性粘连性小肠梗阻的临床表现、手术方式和手术效果。结果：治愈32例，好转3例，术后出现短肠综合征1例，无死亡病例。结论：单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻的鉴别非常重要；单纯性小肠梗阻可先行保守治疗，而绞窄性小肠梗阻应尽早手术治疗；早期诊断及时手术治疗是提高治愈率、降低并发症及病死率的关键。
【关键词】 粘连性小肠梗阻；手术指征；手术时机
文章编号：1009-5519（2008）15-2275-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
急性粘连性小肠梗阻起病急、变化快，是临床上常见的急腹症，而延误诊断、错失手术时机则是造成肠梗阻患者死亡的重要原因。因此，对于肠梗阻严重程度的判断及肠梗阻手术时机的选择，对肠梗阻患者的预后有着重要意义。对我院手术治疗的36例急性粘连性小肠梗阻的时机选择及治疗效果进行总结，以探讨本病的手术治疗时机及指征。
1 资料与方法
1.1 临床资料：2001年1月~2007年12月我院手术治疗急性粘连性小肠梗阻患者３6例，占同期收治粘连性肠梗阻患者的37.89%（36／95），其中男23例、女13例，年龄12～74岁。36例中，既往有腹部手术史33例，多次反复发作肠梗阻１5例，曾行粘连性小肠梗阻松解术2例，小肠部分肠切除1例；患者术前有明显腹膜刺激征15例，体温增高、脉搏增快、血WBC升高、腹痛逐渐加剧9例，腹部出现不对称包块7例，保守治疗10余天腹胀仍无缓解4例，呕吐物或胃肠减压物呈血性2例，出现感染性中毒休克1例。
1.2 手术方法：行单纯肠粘连松解术22例，纤维粘连条索压迫切断术8例，小肠坏死部分切除吻合6例（其中1例切除15 cm肠管）。本组关腹前均用大量等渗温盐水冲洗腹腔，用大网膜覆盖术野避免肠管与腹膜粘连，并放置腹腔引流管。
2 结果
本组治愈３2例，好转3例，出现短肠综合征1例，治愈率为88.9％（32/36）；术后发生切口感染４例，经综合治疗后痊愈，本组无死亡病例。
3 讨论
粘连性肠梗阻是肠梗阻中最常见的一种类型，约占肠梗阻的40%～60%，而其中因手术后腹腔内粘连产生的机械性肠梗阻又占粘连性肠梗阻80%。绞窄性小肠梗阻是急性粘连性小肠梗阻的最严重阶段，如不及时解除梗阻，则肠管缺血进行性加重，必然导致肠壁坏死、穿孔，进而发生严重腹腔内感染及全身中毒反应，预后不佳。因此早期诊断及手术治疗是改善绞窄性小肠梗阻预后、降低并发症及病死率的关键。
3.1 治疗方法的选择：以往对急性粘连性小肠梗阻采取何种治疗措施有争论，原因是尚无防止粘连的方法，术后会发生再粘连，并可以使粘连面积越来越大，程度越来越重。因此，多主张急性粘连性小肠梗阻先行非手术治疗，待有腹膜炎出现或绞窄症状不能缓解时再采取手术治疗，从而使部分患者至手术时肠管已明显水肿、缺血，需行肠切除，而此时腹腔内已有明显炎症，术后极易发生肠瘘、腹膜炎、腹腔脓肿或感染性中毒休克等并发症[1]。本组中1例短肠综合征患者即曾因绞窄性肠梗阻行小肠部分切除术，之后肠梗阻复发，而保守治疗时间过长，失去手术的最佳时机，本次急性发作急诊手术时发现小肠已广泛坏死，不得不切除15 cm肠管，临床上应引以为戒。对于急性粘连性小肠梗阻患者，鉴别其梗阻性质是单纯性还是绞窄性非常重要，因两者在预后和处理方式、方法上都有所不同。而目前临床上两者的鉴别尚有一定的困难[2]，仅能依靠肠梗阻的起病原因、症状与体征及必要的辅助检查（包括腹腔穿刺）等加以鉴别。
3.2 手术治疗的指征：一般来说，如出现以下情况应考虑肠绞窄的可能，并须立即手术治疗：(1)腹痛发作急骤且剧烈，由阵发性转为持续性，呕吐出现早且剧烈，肠鸣音减弱甚至消失;(2)腹部压痛明显，有腹膜刺激征;（3）腹胀不对称，腹部有隆起且触痛的包块;(4)体温升高，脉率加快，血压下降，早期出现休克症状，而抗休克治疗效果不明显;(5)血白细胞计数、血清淀粉酶、碱性磷酸酶、肌酸磷酸激酶及其同工酶均增高；(6)呕吐物、胃肠减压液及肛门排出物为血性，腹腔内短时间出现积液或腹腔穿刺为血性液；(7)X线提示有孤立、胀大突出的肠袢，且不因时间而改变位置，或有假肿瘤阴影；(8)非手术治疗不能改善其症状[3]。除上述情况外，对以下两类特殊患者尤应重视：（1）老年肠梗阻患者，由于老年人机体反应差，有些患者虽已有腹膜炎存在，但其腹膜炎的体征却不明显，因此，对于老年患者不应过分强调有典型症状，治疗上应采取积极的态度；（2）年龄小的肠梗阻患儿，由于小儿不能叙述病史，而且小儿的病情发展快，腹部体征不典型，常常容易误诊，因此，对小儿肠梗阻应特别警惕。在临床工作中，应牢牢把握肠梗阻病情变化快这一特点，因为从肠梗阻到肠绞窄发生是一个连续的过程，在观察时，要密切注意病情发展，留意腹部体征的细微变化，以免失去最佳手术时机。
3.3 手术时机的选择：(1)肠梗阻有绞窄或绞窄可能时，应尽快手术治疗，观察时间一般不宜超过4～6 h，特别是对于老年肠梗阻和小儿肠梗阻患者尤应重视。(2)单纯粘连性肠梗阻在有效保守治疗24 h后症状不减轻或反而加重时，或者有频繁、剧烈且解痉药物不能缓解的腹痛时，即使没有肠绞窄，也应抓紧时间进行手术治疗。(3)肠梗阻长期不缓解或反复发作时[4]，如保守治疗有一定效果但病程较长的亚急性肠梗阻和反复发作的粘连性肠梗阻，均主张手术治疗。这两种情况皆表明肠管有明显狭窄，长期的保守治疗会使患者的全身情况恶化，只有手术才能有效的解除梗阻。
本结果表明，采用上述方法以诊断急性粘连性小肠梗阻及鉴别其为单纯性或绞窄性肠梗阻，合理掌握其手术指征并及时手术治疗，效果满意；而关腹前用大量温盐水灌洗腹腔， 用大网膜覆盖术野以避免肠管与腹膜粘连，并放置腹腔引流管，对预防腹腔内粘连有很好的作用。笔者体会，临床医师须详细询问患者的肠梗阻病史，动态观察临床症状、体征变化及其演变情况，同时结合相应的辅助检查手段，严格掌握手术指征，准确把握手术时机，及时采取手术治疗，可以提高急性粘连性小肠梗阻的治愈率、减少并发症、降低病死率。
参考文献：
[1] 黎介寿.改善粘连性小肠梗阻手术的质量[J].中国实用外科杂志，2000，20(8):450.
[2] 李兆亭，阮长乐.实用普通外科[M].济南:山东科技出版社，2001.159.
[3] 陈卫国，刘玉村.肠梗阻的手术适应证和剖腹探查[J].中国实用外科杂志，2003，23(7):3982.
[4] 王元和，阮灿平. 肠梗阻手术时机的选择[J]. 中国实用外科杂志，2000，20(8):458.
收稿日期：2008-04-01