文章编号：1009-5519（2008）18-2825-01 中图分类号：R47 文献标识码：B 胸腺肿瘤切除及相关脂肪结蒂组织清扫术是外科治疗重症肌无力的重要治疗手段，术前充分的准备和术后细致的观察，精心的护理对术后预防及治疗肌无力、胆碱能危象、反拗危象的发生尤为重要。现将我院2003~2008年3月收治的胸腺瘤合并重症肌无力23例患者围手术期护理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组23例，男9例，女14例，年龄17~58岁，按Monden改良Ossermen分型标准，其中I型（眼肌型）14例，IIa型（轻度全身性）6例，IIb型（中度全身型）2例，III型（急性爆发型）1例，摄全胸片、胸部CT均提示前上纵隔肿块。
1.2 手术方式：患者均采用气管内插管和静脉复合麻醉，按胸腺瘤的大小、性质，除3例采用右胸入路外，其余均采用胸骨正中切口，彻底切除胸腺肿瘤并做相关脂肪结蒂组织清扫，手术时间3.5~5 h不等。
2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：心理状态是术前护理的主要内容之一。乏力、眼睑下垂、咀嚼无力、发音含糊，气体交换受损等重症肌无力症状加上手术及手术后可能有重症肌无力症状加重，甚至出现肌无力危象而导致死亡的严重心理刺激给患者带来了悲观、焦虑、紧张等不良情绪，因此患者对手术持有疑虑。我们从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性、术后恢复过程和预后等，耐心和患者交谈，使其增强对手术治疗的信心。为患者提供舒适的环境，建立和谐、信任的护患关系，指导患者保持情绪稳定，积极参与治疗和护理。
2.1.2 术前准备：重症肌无力主要是由抗乙酰胆碱受体抗体介导的自身免疫性疾病，术前感染史、危象史、术前吡啶斯的明用量大是术后发生危象的独立影响因素[1]，因此术前必须遵医嘱控制感染、危象、纠正水电解质，有效调整药物剂量，选择好手术的最佳时机。
2.1.2.1 指导患者正确的呼吸功能锻炼及深呼吸有效咳痰方法，进食清淡易消化食物，练习床上大小便等。
2.1.2.2 做好术前常规准备：包括备皮、配血、禁饮食、导尿等。因有报道灌肠可致胸腺瘤患者猝死[2]，因此胸腺瘤的患者做防范性灌肠，灌肠液量少，采用不保留灌肠法。
2.2 术后护理
2.2.1 本组3例患者术后全麻未清醒进入ICU专人监护，给予气管插管呼吸机辅助呼吸等治疗，其余均为术后全麻清醒后转回病房，按全麻术后患者常规护理，持续心电监测及低流量吸氧。密切观察生命体征、意识表情、皮肤的色泽温湿度、尿量及胸腔纵隔引流液的颜色和性质及量，及时给予患者抗生素及激素等对症治疗，维持水电解质平衡，加强营养，提高机体抵抗力并做好详细记录。
2.2.2 保持呼吸道通畅，预防肺部感染：术后鼓励患者进行早期咳嗽，并采取翻（翻身）、拍（拍背）、点（点药）、吸（吸痰）、喷（喷雾）及呼吸监测综合护理方法来做好呼吸道的管理，观察患者肺部呼吸音，严密监测血氧饱和度情况，对咽肌无力、咳痰无力的患者及时给予经口鼻吸痰，将痰送检做痰培养；进行雾化吸入时，禁用庆大霉素；注意伤口敷料渗血情况，如有渗出及时通知医生给予更换，并做好引流管道的护理。
2.2.3 术后重症肌无力危象的防治：术后早期由于手术打击，有可能暂时加重症状或诱发重症肌无力危象，因此要密切观察患者的各种症状，及时给予处理。
2.2.3.1 肌无力危象的观察：肌无力危象即新斯的明不足危象，常因感染、创伤等诱因和药物减量诱发。可表现为呼吸微弱、发绀、烦躁、吞咽和咳痰困难、呼吸肌麻痹、咳痰吞咽无力而危及生命。本组有1例患者发生肌无力危象，确诊后即给予新斯的明1 mg肌内注射，后每1小时肌内注射0.5 mg，症状好转后改服溴吡斯的明90 mg，每日3次，并及时行气管切开，按气管切开术后常规护理，做好呼吸道管理后，患者病情逐渐好转。
2.2.3.2 胆碱能危象的观察：除上述肌无力危象外，尚有乙酰胆碱蓄积过多症状：（1）毒蕈碱样中毒症状，如腹痛、瞳孔缩小、多汗、流涎、气管分泌物多、心率慢；（2）烟碱样中毒症状：肌肉震颤、痉挛、紧宿感；（3）中枢神经症状：焦虑、失眠、精神错乱抽搐等。患者出现危象后立即给予停用抗胆碱酯酶药物，并遵医嘱给予阿托品实验，即以0.5~1 mg静脉注射，如症状恶化为肌无力危象，反之属胆碱能危象。
2.2.3.3 反拗危象：是术后患者最严重的并发症，多不能判定危象的性质，使用或停用抗胆碱酯酶药物均不能改善症状，本组有1例患者因呼吸衰竭而死亡。
2.3 功能锻炼：患者活动过度疲劳会加重肌无力症状或导致肌无力危象，因此患者的功能锻炼应循序渐进。术后第一天患者取半坐位，给患者拍背，鼓励患者主动活动，如深呼吸、有效咳痰、做吞咽动作、四肢关节的活动等。协助患者翻身、洗漱、进食、床上大小便，术后第四~五天，患者24小时引流液