【摘要】目的：观察急性重症胰腺炎（SAP）患者首次排便时间与预后的关系。方法：将30例SAP患者，根据首次排出大便的时间分为3天排便组、5天排便组、7天排便组，观察3组患者腹痛缓解、血淀粉酶恢复、重要生化指标恢复、住院天数、治愈率之间的差异。结果：腹痛缓解、重要生化指标恢复、住院天数3组间比较P＜0.05；3天、5天、7天排便组治愈率分别为100%、88.9%、66.7%。结论：SAP患者首次排便时间短，治疗效果好、预后佳，反之则不然。SAP患者首次排便时间可以作为判断病情预后的指标。
【关键词】急性重症胰腺炎；首次排便时间；预后
文章编号：1009-5519（2008）24-3653-02 中图分类号：R25 文献标识码：A
急性重症胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是消化内科较常见的危急重症，发病急、病情重、转变快、预后差。其主要临床表现为剧烈腹痛、恶心呕吐、持续腹胀、大便不通等症状。常见的并发症有腹腔室隔综合征（ACS）、全身炎性反应综合征（SIRS）、全身多器官功能衰竭综合征（MODS）等，其死亡率为20%～50%。在临床实践中，我们观察到患者首次排便时间与临床疗效、病情预后有密切关系，现将我科2005年1月～2007年12月收治的30例SAP患者首次排便时间与其预后的相关性报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：30例SAP患者均符合急性重症胰腺炎诊断标准[1]。男13例，女17例，年龄17~83岁，平均（50.17±16.90）岁。其中胆源性11例，酒精性7例，高脂血症10例，特发性（不明原因）2例。
1.2 方法：30例SAP患者均采用中西医结合的方法治疗。
1.2.1 西医治疗：（1）禁食、胃肠减压；（2）抑制胃酸分泌：0.9%生理盐水100 ml+潘托拉唑40 mg静脉滴注，每天1次；（3）抑制胰腺分泌：0.9%生理盐水500 ml+生长抑素（翰宇）)3 mg 24小时静脉滴注维持3~5天；（4）抗感染：头孢派酮舒巴坦、乳酸左氧氟沙星、替硝唑；（5）补充血容量、纠正水电解质酸碱失衡；（6）血管活性物质：5%葡萄糖液250 ml+丹参粉针0.4 g静脉滴注，每天一次。
1.2.2 中药治疗：中药以理气导滞、通腑攻下、清利湿热、活血化瘀为原则，方选柴芩承气汤[2]加减治疗。基本药物：柴胡12 g，黄芩12 g，厚朴10 g，枳实15 g，连翘20 g，生大黄20 g（后下），芒硝20 g（冲服），丹参20 g。加减:若湿热重加黄连10 g，龙胆草15 g；疼痛重加元胡15 g，川楝子15 g；食滞加焦山楂15 g；呕吐加竹茹20 g，法半夏12 g，黄疸加茵陈30 g，栀子10 g；腹胀加广木香12 g，大腹皮15 g。3剂/日，水煎取汁1 500 ml，取100 ml胃管灌入，每日6次；200 ml灌肠，每日4次。患者自行排便次数在5次以上管胃和灌肠次数减半，大黄和芒硝的用量减半。
1.3 观察指标：根据发病起始到首次自行排出粪便的时间（灌肠后排便不算）分为3组：3天排便组（15例）、5天排便组（9例）、7天排便组（6例，7天仍未排便者亦归为7天排便组），观察3组患者腹痛缓解、血淀粉酶恢复、重要生化指标恢复（血钙、血糖、尿素氮）、住院天数、治愈率之间的差异。
1.4 统计方法：所有实验数据均应用SPSS11.5统计软件包进行分析，用平均数±标准差（x±s）表示，采用单因素的方差分析。
2 结果
3天排便组15例， 治愈率100%；5天排便组9例， 死亡1例，治愈率88.9%；7天排便组6例， 死亡2例，治愈率66.7%。3组腹痛缓解时间（h）、血淀粉酶恢复时间（d）、重要生化指标恢复时间（d）、住院天数（d）之间比较，见表1。
3 讨论
“通腑攻下”是祖国医学治疗SAP的重要方法之一，能否排除大便是检验通腑攻下疗效的重要依据。首次排除大便的时间，是我们在治疗SAP过程中很关注的问题。
SAP属祖国医学“腹痛”的范畴，早期多为“阳明腑实”证，根据“六腑以通为用”、“通而不痛”的理论，我们选用柴芩承气汤管胃、灌肠治疗SAP疗效显著。方中柴胡疏肝理气，黄芩清热散结，大黄、芒硝荡涤积滞，促进肠蠕动，排出大量肠内细菌及毒性物质，减少有毒物质的吸收，明显减轻患者腹痛腹胀症状，厚朴、枳实有宽中理气、散满除中之功效。研究表明[3]，柴芩承气汤能抑制胰酶活性，抑制肠道、腹膜及肺、脑小血管通透性，稳定溶酶体膜，松弛Oddi’S括约肌，促进胃、小肠及结肠的蠕动及排空，从而恢复胃肠道运动与吸收功能，有利于胰液的引流，减低胰管内压，使腹痛、腹胀消失， 减轻SIRS，降低MODS发生率。因此，通大便与SAP的疗效和预后密切相关。
通大便能缓解SAP患者的肠麻痹、麻痹性肠梗阻、ACS，恢复胃肠道生理功能，防止肠道细菌移位。
SAP患者由于胰腺或胰周组织坏死大量炎性渗出、产生各种细胞因子和炎性介质如TNF-?琢、白介素和前列腺素等，作用于机体而出现明显的全身炎症反应，表现为发热，白细胞计数升高，呼吸加快，腹胀腹痛、肠麻痹或麻痹性肠梗阻、ACS等，甚至发展演变为多器官功能不全或者衰竭。采用攻下法通畅大便治疗SAP，能促进胃肠运动，改善肠壁血液供应，保护肠道黏膜屏障，防止或减少细菌移位。还能降低肠道、胆道、胰管的压力，减少胰腺的分泌，缓解或消除肠麻痹、麻痹性肠梗阻、ACS等，因此通大便在SAP的治疗中具有重要意义。
参考文献：
[1] 中华医学会消化病学会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南（草案）[J].胰腺病学，2004，4：35.
[2] 郭 佳，黄宗文，薛 平.早起应用柴芩承气汤治疗老年重症急性胰腺炎随机对照研究[J].中国老年学杂志，2007，27（7）：1396.
[3] 萧树东．江绍基胃肠病学[M]．上海：上海科学技术出版社，2001.501.
收稿日期：2008-07-11