【摘要】目的：探讨产后出血相关因素和防治措施。方法：回顾分析在我院住院分娩的98例产后出血者的资料。结果：98例中子宫收缩乏力52 例，胎盘因素22 例，软产道损伤21例，凝血功能障碍3例。结论：产后出血是致孕产妇及围生儿死亡的主要原因之一，是由多个环节所构成。加强孕前宣传及孕期管理，提高基层医院医务人员助产技术，严格掌握剖宫产指征，对于降低产后出血及产妇死亡率起着重要的作用。
【关键词】产后出血；分娩
文章编号：1009-5519（2008）16-2423-02 中图分类号：R71 文献标识码：A
产后出血是产科最常见的严重的并发症，是导致产妇死亡的主要原因之一。在我国产后出血为产妇死亡的首位原因，因此防治产后出血是产科的重要课题。我们对2005~2007年在我院住院分娩的98例产妇产后出血者进行分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2005~2007年在我院分娩的3 168例产妇作为观察对象，产后出血98例，占3.09％，年龄20～43岁，平均28.6岁。初产妇1 944例，经产妇1 224例，孕周28～42 w，平均38.8 w。98例产后出血中自然分娩50例，阴道助产7例，剖宫产41例；有3次及3次以上人工流产史29例，最多人流5次6例，生产3次以上9例。
1.2 诊断标准：按照产后出血的定义[1]，胎儿娩出后24 h内出血量超过500 ml 者。
1.3 测量方法：采用容积法�称重法测量：(1)阴道分娩胎儿娩出后，立即置接血弯盘于产妇臀下至产后2 h取出，直接测量弯盘中的血量；以称重法计算血染纱布、产单及纱垫的血量［将使用前后纱布、产单及纱垫的重量差除1.05得出血液量（ml）］；回病房至产后24 h用娇雪会阴垫集血，亦以称重法计算出血量，上述出血量的总和为产后24h的出血量。(2)剖宫产子宫壁切开后先吸尽羊水弃之，然后负压瓶集血，出血量测量方法与阴道分娩相似。
1.4 统计学处理：采用χ２检验进行统计学分析。
2结果
2.1 产后出血的相关因素：（1）流产史：包括人工流产和自然流产，3 168例中有流产史1 242例，发生产后出血52例，占4.19％，无流产史1 926例，发生产后出血46例，占2.39％，经χ２检验，P＜0.01，差异有非常显著性。（2）分娩次数：初产妇1 944例，产后出血47例，占2.42％，二产者1 122例，产后出血42例，占3.74％，三产及以上者102例，产后出血9例，占8.82％，经χ２检验，P＜0.05差异有显著性。
2.2 产后出血的原因：主要是子宫收缩乏力，共52例，占53.06％；软产道损伤21例，占２1.43％；其中，剖宫产子宫下段裂伤6例，宫颈裂伤4例，阴道裂伤5例，会阴裂伤4例，会阴阴道血肿2例；胎盘因素22例，占22.45％，其中胎盘粘连12例，前置胎盘９例，胎盘植人１例；凝血功能障碍３例，占3.06％。
2.3 出血时间：产后2 h出血者86例，占91.03％，产后2~4 ｈ出血者12例，占8.97％。
2.4 产后出血量：500~1 000 ml者91例，占92．86％，1 000~2 000者4例，占4.08％，超过2 000 ml者3例，占3.06％，最大出血为3 000 ml，为孕38周病人，胎盘植入，行子宫切除术。
2.5 产后出血与分娩方式：见表1。
３ 讨论
因产后2 h内总失血量可以较好地反映失血情况，又能较早提供信息。本组资料中，产后2 h内失血500 ml以上占91.03%(86/98)。产后出血率3.09%(98/3168)，与顾玮等[2]报道的相近，故加强产后2 h内的观察，对于防治产后出血量具有重要的临床意义。
宫缩乏力是引起产后出血最常见的原因：本资料因宫缩乏力引起的产后出血52例占53.06%(52/98)。而手术产48例中，因宫缩乏力引起的产后出血有28例占58.33%(28/48)，自然分娩的50例中因宫缩乏力引起的产后出血24例占48.00%(24/50)，两者经统计学处理，P>0.05，差异无显著性，说明无论何种方式分娩，只要产妇存在宫缩乏力的倾向，其导致的结果大概一致。但是，剖宫产和阴道助产与自然分娩的产后出血经统计学处理，差异有显著性，手术产造成的产后出血率远远高于自然分娩。由于需要手术，本来已有一定的高危因素存在，另一方面手法不当造成意外损伤，如剖宫产中子宫下段切口再向侧方撕裂，甚至有撕裂至宫颈者；阴道助产中保护会阴不当、产钳及胎吸器放置不当均易引起软产道撕裂而致产后出血。故产道损伤是产后出血的高危因素，必须加强产科医生和助产人员的基本功培训，正确掌握手术指征和技巧。故选择适当的分娩方式对预防产后出血有一定的意义。
流产、多胎多产为产后出血的高危因素：经产妇、有流产史者产后出血较第一胎为高。反复多次人工流产后，子宫内膜复归不良，易致子宫内膜炎，是引起胎盘粘连、产后出血的间接原因。多次生产后，子宫内膜易受损伤，子宫蜕膜血管生长不全，受精卵着床后因血供不足，为了摄取足够的营养而扩大胎盘面，伸展到子宫下段甚至子宫颈内口，导致前置胎盘，也可能直接植入子宫肌层，发生产后出血几率也会大大地增加。虽然经产妇阴道壁、宫颈松弛，虽能使产程缩短，但子宫肌纤维的收缩及缩复功能受到影响，导致宫缩乏力、胎盘剥离异常而引起产后出血[3]。前置胎盘分娩后，由于子宫下段肌肉组织菲簿，收缩力较差，故易致产后出血。任何使产程进展受到阻碍的因素均易引起产后出血。羊水过多、双胎、巨大儿等因素因子宫过度膨胀使子宫肌纤维过度伸展影响子宫正常的缩复功能，妊高征由于子宫肌纤维肿胀及大量应用镇静解痉药引起子宫肌纤维兴奋性差而影响子宫收[4]。
预防：（1）重视产前保健：加强孕前和孕期保健，重视对高危孕妇的产前检查。加强计划生育宣传，减少人流、刮宫、引产、多产次数，及时发现妊娠并发症。（2）正确处理产程保证充分休息，注意饮食，及时处理异常产程。（3）指导产妇适时正确使用腹压，防止胎儿娩出过快，造成软产道损伤。认真保护会阴，正确掌握会阴切开的指征及阴道手术时机，阴道助产后常规行阴道宫颈检查，有裂伤者及时修补。对于继发性宫缩乏力、巨大儿、多胎、羊水过多等，当胎肩娩出后，立即肌注缩宫素，并静滴缩宫素，同时按摩子宫，以增强子宫收缩减少出血。近年来，国内外采用口服米索前列醇片预防产后出血，已经取得了良好的效果，有报道对于剖宫产产后出血者，米索前列醇促子宫收缩作用强于催产素［５、６］，故口服米索前列醇片是预防产后出血的一种简便、安全、有效措施。（4）若胎盘未娩出前有较多阴道流血，或胎儿娩出后30 min未见胎盘自然剥离征象，应行宫腔检查及人工剥离胎盘术，有多次刮宫者要警惕胎盘粘连或残留的可能，胎盘滞留者及时行人工剥离胎盘，胎盘娩出后认真检查胎盘、胎膜是否完整，如不完整应清宫。（5）加强产后观察：产后２小时是产后出血发生高峰期，观察产妇生命体征、子宫收缩及阴道流血情况，发现异常及时处理。鼓励产妇让新生儿及早吸吮奶头，可反射性引起子宫收缩，减少阴道出血量［１］。推广母乳喂养及早接触、早吸吮对于预防产后出血有一定的临床意义。
参考文献：
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收稿日期：2008-04-10