摘要 目的：探讨氧化亚氮吸入麻醉在人工流产术中的镇痛效果。方法：选择人工流产术300例，随机分为氧化亚氮组150例，对照组150例。观察两组的人工流产综合征(PAAS)发生率、手术时的疼痛、术中出血量、术后宫缩幅度及不良反应。结果：氧化亚氮组PAAS发生率和手术时疼痛显著低于对照组(P0.05)。结论：氧化亚氮吸入法简单、迅速、安全、有效，是无痛人流较理想的镇痛方法。
关键词 氧化亚氮；人工流产术；镇痛；面罩吸入
文章编号：1009-5519(2009)09-1312-02
中图分类号：R71
文献标识码：A
为了减少人工流产综合征(PAAS)的发生，我院2003年1月～2007年12月在氧化亚氮镇痛下行人工流产术1250例，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1对象与分组：选择自愿要求人工流产而无并发症及禁忌证者300例。随机分为氧化亚氮组150例，对照组(未采用任何镇痛方法)150例，年龄18～43岁，妊娠39-80天。两组孕妇年龄、停经天数及孕产情况差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1 A组：人工流产术前24小时于阴道后穹窿塞米索前列醇200mg，在常规消毒外阴、阴道及宫颈的同时，用面罩吸入法间断吸入氧化亚氮，即术前30秒患者手持呼吸器，紧扣口鼻，较深吸入，吸气末拿开面罩呼气，力求消除紧张情绪，轻松起放，不必长时间将面罩扣住口鼻。连续反复3-4次为一个镇痛周期。每间隔2分钟左右再进行一次镇痛，直到手术结束后停止应用。
氧化亚氮为瓶装安桃乐(ENTONOX)气体，俗称笑气，内含50％的氧化亚氮和50％的氧气，设备为镇痛气体供应体供应装置，包括一个供气阀和一个自动活瓣面罩，两者用软管连接，在活瓣自控下进行吸入性供气，流量可达4-7L／min，为澳大利亚MIDEN公司独创的恒定自控技术。
1.2.2 B组：人工流产术前24小时于阴道后穹隆塞米索前列醇200mg。
上述两组所用米索前列醇均为上海华联制药有限公司生产，两组手术均由专人操作。
1.3观察项目及标准：(1)吸宫时疼痛情况：其疼痛标准参照2006年的标准，将镇痛效果分为3级：I级：显效，孕妇在术中自诉完全无痛，表情自如安静；Ⅱ级：有效，孕妇仅有轻度腹痛，牵拉感，基本安静；Ⅲ级：无效，孕妇感明显疼痛，不够安静或大声呻吟。(2)宫口扩张情况：以7号吸管能否顺利通过为标准。(3)术中出血量：以手术后测量吸入瓶中的血液(用网筛除去绒毛及蜕膜)的毫升数计算。(4)PAAS诊断：①在人工流产术中，心率降至60次／分钟或心率下降超过术前20次，分钟，伴头晕、恶心、呕吐、颜面苍白、出冷汗、胸闷等全身反应，其中3项以上者。②术中血压下降至80／60mmHg以下，或收缩压下降2.67kPa，并且有3项全身反应者。
1.4统计学方法：以t检验和x2检验进行统计学分析。
2 结果
2.1两组效果的观察：见表1。
2.2宫颈扩张情况：A组能通过7号吸管135例，占90％；B组通过7号吸管128例，占85.33％。两组结果经统计学分析差异无显著性(P>0.05)。
2.3术中出血量及宫缩情况的观察：见表2。
2.4氧化亚氮的不良反应：头晕18例占12％，乏力6例占4％，嗜睡2例占1.33％，5分钟后均消失。
3 讨论
3.1有效性评价：为减少PAAS的发生，国内开展了各种无痛人流的研究，诸如异丙酚静脉注射法，官腔、宫颈表面注利多卡因、地卡因麻醉法，阿托品静脉注入法，去痛片口服法等，均取得了较好的效果，但始终没有非常理想的方案。随着人们生活质量的提高，对于恰当的人流镇痛方案急需解决。子宫颈由结缔组织、平滑肌、血管和弹力纤维组成，其感觉神经丰富。尤其是压力感受器，子宫有丰富的神经支配，除交感和副交感神经外，还有感觉神经。人流术时，扩宫的疼痛是对宫颈施压、牵拉所引起，吸宫时的疼痛由于吸管直接吸住宫壁造成的局部刺激；另外对一些敏感的受术者，除疼痛外还可引起迷走神经兴奋性反射，造成冠状血管痉挛，心慌胸闷，抑制窦房结兴奋性致心动过缓、心率不齐，有效血容量不足，发生一过性休克症状，脑供血不足，出现头晕甚至晕厥。氧化亚氮是一种毒性最小的吸入麻醉药，不燃烧，不爆炸，通过抑制中枢神经系统兴奋性递质的释放和神经冲动的传导及改变离子通道的通透性而产生药理作用，对循环系统无抑制，对呼吸道无刺激性，对肝、肾实质器官无影响。吸入后显效快，30～50秒即产生镇痛作用，停吸后数分钟作用消失，具有起效迅速、镇痛效果好、作用消失快、无蓄积作用、不良反应少等优点，是一种理想的间歇性镇痛气体。结果表明氧化亚氮组镇痛效果良好，PAAS发生率低，对宫口扩张、术中出血量及术后官腔收缩幅度无明显影响。前列醇素可加强子宫收缩力，还可加速宫颈的成熟，在所有的前列E族对子宫有较高选择性，且对促宫颈成熟效果更佳M，本研究显示术前24小时阴道后穹隆塞米索前列醇200mg，术中宫颈口松弛，两组大部分可通过7号吸管。但前列腺素无止痛作用，B组术中大部分孕妇有痛感，不能保持安静，影响手术进行。而A组联合应用吸入氧化亚氮可达到良好镇痛效果。
3.2优越性评价：为人流孕妇提供了最适当的镇痛气体摄入量，不会因药物过量而引起不良后果，显效快，无蓄积作用，能够使孕妇在“恒定自控”条件下实现“最少量吸入。最适量镇痛”；孕妇始终保持清醒，能主动配合医生完成手术；无呼吸刺激性，孕妇愿意接受；设备方便，医护人员只需要经过简单培训就可掌握：最显著的特点是镇痛作用强而麻醉作用弱。而异丙酚静注法虽然孕妇安静无痛，但在麻醉中如不慎穿孔亦无知晓，因而要确保人流术的技术水准；另外，尚有麻醉意外、呛咳、误吸，有心血管病孕妇须备有抢救设备；术中需由麻醉医师专职监护，这些均增加孕妇的经济、心理负担。阿托品静脉滴注法可诱发心动过速、视力模糊、体温升高、皮肤潮红、口干等不良反应；地卡因毒性较大，是普鲁卡因的10倍；利多卡因神经阻滞操作较为繁琐，增加病人的痛苦，故应用范围受限。理想的人工流产镇痛方法应简便、迅速、安全、有效，氧化亚氮麻醉正是具备了上述优点。
3.3应用笑气行无痛性人工流产术的注意事项：(1)严格掌握适应证和禁忌证，对心肺功能不全、出血性疾病、高血压、哮喘等受术者慎用，以免加重咳嗽等症状。(2)由于有30～40s的潜伏期，因此，在扩宫前行阴道消毒时即应开始吸入笑气，以保证术中无疼痛。必须严格掌握吸入时间，这样才能使笑气的镇痛作用与疼痛发生在时间上保持一致，并可根据手术时间长短重复使用。(3)对笑气的敏感性和耐受力存在个体差异，应根据受术者的疼痛反应调整笑气吸入量。医师需注意观察受术者的反应，如出现头晕、乏力等，应适当减少笑气吸入量或少量多次吸入。连续吸入不得超过5min，如出现昏睡、烦躁不安或不合作等情况，应及时减少吸入次数和深度，或暂停吸入笑气，并给予氧气吸入。
3.4吸入时的体会：(1)在吸宫前30～45秒应用。因为显效快，30秒左右即显效，停止吸入后3～5分钟作用消失，如果吸入过早或过迟，都会影响镇痛效果。(2)个体差异。不同孕妇对疼痛的敏感性不一样，不可规定统一吸入次数。可根据具体的孕妇确定镇痛周期。(3)术中少数孕妇出现轻微头晕、乏力、嗜睡等不良反应，无需特殊处理，5分钟后均自行消失。