【摘要】目的:探讨腹腔镜手术治疗异位妊娠的临床价值及优越性。方法:将79例确诊为异位妊娠并采用腹腔镜手术治疗的患者作为观察组,并回顾性分析80例开腹手术的异位妊娠以此为对照组,比较两组的手术情况和术后情况。结果:腹腔镜手术顺利完成,结果理想,治愈率100%,平均住院天数为4d,患者恢复好。结论:腹腔镜不仅可用于异位妊娠的早期诊疗,有其独特的优越性,且与开腹手术比较,腹腔镜手术具有创伤小,恢复快,术中出血少,并发症少,治疗效果可靠及住院时间短等优点,值得推广应用,是治疗异位妊娠首选的手术方式。
【关键词】腹腔镜手术;异位妊娠
【中图分类号】R713.8 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)09-0109-02
异位妊娠(ectopicpregnancy,EP)是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠,是妇科常见的急腹症。在EP患者中最常见者为输卵管妊娠,约占EP总数的95%。尽管近年来死亡率有很大下降,它仍然是早孕期引起孕妇死亡的首要原因,是引起9%妊娠相关死亡的原因,给予有效的诊治是减少误诊和再次异位妊娠的关键。近年来,在对异位妊娠的治疗中,腹腔镜技术因不仅可用于异位妊娠的早期诊疗,有其独特的优越性,且其创伤小、痛苦少、恢复快、无明显瘢痕等优点,越来越多的代替了开腹手术。
1 资料与方法
1.1 研究对象:2006年至2009年3年中我院应用腹腔镜治疗异位妊娠患者共79例,20～38岁,平均(24.12±4.83)岁,既往有剖腹手术史18例,宫外孕史10例,输卵管结扎史2例。收治的异位妊娠开腹手术80例为对照组,22～37岁,平均(25.03±5.07)岁,既往有剖腹手术史15例,宫外孕史8例,输卵管结扎史1例。两组均表现为不同程度的停经、腹痛或阴道流血,术前常规行盆腔B超检查:宫内均未见妊娠囊或胚胎组织置子宫外;血HCG测定见不同程度升高。两组患者年龄、停经时间、临床表现等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),两组患者具有可比性。
1.2 手术方式:根据患者年龄、有无生育要求结合输卵管损坏程度行保守性手术或输卵管切除术。
1.2.1 开腹手术的术式一般有:
①输卵管切开取胚术:适用于对年轻有生育要求而输卵管损坏程度轻者。
②输卵管部分切除术:适用于对输卵管损坏重和虽然输卵管损坏不重但无生育要求者。
1.2.2 腹腔镜手术方式:
①输卵管切除术:适用于无生育要求或虽有生育要求,但输卵管破坏严重,估计已丧失功能者。用2-3圈套扎法在靠近输卵管根部套扎切除,或横断电凝峡部后切除输卵管。
②输卵管开窗取胚术:适用于未破裂而有生育要求者,或一侧输卵管已经切除的病例。在输卵管系膜对侧无血管区最膨出处纵行电凝切开2～3cm,挤出妊娠囊及血块,创面电凝止血,管壁切口不予缝合;也可于开窗前先在输卵管系膜内注入30%垂体后叶素6~8ml,再行开窗术以减少术中出血。取出胚胎组织后,用生理盐水冲洗,注意勿反复钳夹及吸引。止血后病灶上方输卵管局部注射甲氨蝶呤(MTX)5~10mg。术后观察血压、脉搏及腹部体征,术后1周复查血HCG并与术前比较。
③胚胎挤出术或清除术:对于输卵管流产型病例有生育要求者,且胚胎已排至伞端,可向伞端挤压输卵管,挤出孕囊后清除,输卵管局部注射MTX 5~10mg。
1.3 统计学处理:全部资料采用SPSS10.0统计软件进行分析,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,P0.05)。腹腔镜组79例中无中转开腹病例,腹腔内出血最多达2300ml,腹腔内积血≥800ml者18例,5例存在休克症状。所有病例术后病检均证实为异位妊娠。
2.2 术中、术后情况:腹腔镜手术手术时间较之对照组短,术中失血量也明显少于对照组。腹腔镜术后给予抗生素静脉滴注2~5d。术后患者肛管通气早,6h进普食并拔除尿管,下床活动早,术后发热时间短,住院天数少,但费用高。具体对比见表1,两组患者术中出血量、手术时间、术后需镇痛例数、术后并发症发生率、肛门排气时间及住院时间差异均有统计学意义(P0.05)。
3 讨论
一般来说,异位妊娠主要有以下治疗方法:期待疗法、药物治疗、手术治疗、介入治疗等,但仍以手术为主要治疗手段[1]。随着腔镜技术在妇产科疾病中的开展,腹腔镜不仅可用于异位妊娠的早期诊疗,有其独特的优越性,在高度怀疑未进一步明确诊断的异位妊娠者,腹腔镜兼有诊断和治疗的双重作用。并且与开腹手术比较,具有有暴露清楚,微创伤,疼痛轻,住院时间短等特点,越来越受到妇产科医务人员及患者的青睐。具体缺点如下:
3.1 根据腹腔镜手术与剖腹手术术中术后临床资料对比研究发现,应用腹腔镜治疗异位妊娠可明显减少术中出血,手术时间较短,肛门排气时间及住院天数缩短,术后并发症发生率少及镇痛剂使用率低,与开腹组比较,差异有统计学意义(P[1,2]。
3.2 根据患者年龄、有无生育要求结合输卵管损坏程度行保守性手术或输卵管切除术。对有生育要求者在保留输卵管的同时向输卵管内注入甲氨蝶呤,以确保杀灭胚胎组织[3]。腹腔镜手术是在相对密封的环境中进行,组织损伤小,感染机会少,减少了术后输卵管周围粘连的发生,从而更好地保护患者的输卵管功能,增加宫内妊娠率。本研究结果显示,腹腔镜组术后输卵管通畅率和宫内妊娠率高于对照组。因此,腹腔镜手术能更好的保护患者生育功能[4]。
3.3 腹腔镜手术治疗休克型异位妊娠的可行性既往一直存在有争议,曾经认为异位妊娠伴有腹腔内出血、低血容量性休克是腹腔镜手术的禁忌症。随着腹腔镜技术的普及,腹腔镜技术水平的不断提高,对于伴有失血性休克的异位妊娠应用腹腔镜治疗也已经不是禁忌证[5,6]。文献报道腹腔镜手术治疗异位妊娠大出血是安全可行的。国内已有较多的腹腔镜在伴失血性休克的异位妊娠应用的报道。本研究中有5例患者存在休克症状,经有效抗休克对症治疗同时施行手术,无一例死亡,术后恢复良好,与其他患者未见明显差异。但本研究中未遇见宫角妊娠病例,如术中出血多,是否应该中转开腹有待进一步探讨。
总之,随着腔镜技术的发展,除去费用较之开腹手术高之外,腹腔镜手术的优越性已达到充分的体现,成为了异位妊娠治疗的首选方式。相信医疗技术进步及人民生活水平的提高,腹腔镜手术的费用问题将得到进一步的解决,而腔镜手术的适应症也将进一步放宽,成为妇科手术中最主要的方式。
参考文献
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作者单位:611330 四川成都市大邑县妇幼保健院�1
611130 四川成都市第五人民医院�2