文章编号：1009-5519（2008）15-2343-01 中图分类号：R47 文献标识码：B 1 病例介绍 患者女，16岁，因“突发背部疼痛2天”于2008年1月入院。入院查体：神清，合作，被动体位，脊柱生理弯曲正常，胸1~胸3椎体棘突压痛、叩击痛，右上肢肌力3级，左上肢肌力4级，双上肢感觉正常。双下肢乏力，麻木，肌力4级，膝关节反射亢进，小便困难，扶入病房。经MRT检查，考虑胸1~胸3椎管内硬膜外占位性病变。入院诊断：胸椎管内肿瘤。入院后完善术前检查。入院后第二天在全麻下“经后路胸椎管内病灶清除并椎管减压术”，术中见“硬膜可见蚯蚓状扩张弯曲静脉”，术后复查胸椎MRI示：椎管内异常密度影已不存在。术后积极预防感染、止血、对症支持治疗，患者手术切口如期愈合，术后14天拆线出院。
手术中见：打开椎管时，见一约0.8 ml暗红色血疑块自椎管内溢出，当椎板咬开孔室稍扩大时突见大量鲜血自椎管内向外涌出，即一边用明胶海绵和棉片填充止血，一边咬出胸1~2椎板，显露硬脊膜。术中见硬脊膜外“无占位性病变”，硬膜外可见蚯蚓状扩张弯曲静脉，于硬脊膜与椎板边缘间的间隙出血加剧。该部用明胶海绵填塞并用“福爱乐胶”封固止血，向上咬出颈7棘突与椎板，探查该部椎管内仍无占位性病变，仍可见硬膜外蚯蚓状扩张弯曲静脉，用双极电疑处理硬膜外扩张弯曲静脉，打开硬脊膜见蛛网膜下方脊髓，不似肿瘤，结合打开椎管时的血疑块，考虑“血管畸形出血”。术中输血1 200 ml。
术后诊断：胸椎管内硬膜外血管畸形破裂出血脊髓压迫症。
2 护理
2.1 术前护理：(1)术前准备：遵医嘱查血常规、电解质、肝肾功能、输血前3项、凝血图以及皮肤、胃肠道准备，嘱患者术前6小时禁饮，12小时禁食，术前晚清洁灌肠。
2.2 心理护理：了解病情，真诚与患者交谈，针对患者对手术的恐惧和对疾病的担心，耐心讲解手术方法、必要性及安全性，消除不良心理反应，增强患者战胜疾病的信心。
2.3 术后护理：(1)术后3天内持续心电监测及氧气吸入，严密观察生命体征变化。必要时吸痰、测血压每小时6次。每天查血常规1次。患者术后3天内输血1 000 ml，3天内体温稳定在37~37.8 ℃，血压110~120/60~70 mmHg。(2)雾化吸入每天2次。指导深呼吸运动，行有效的咳嗽、排痰运动。（3）观察伤口渗血情况，持续伤口负压引流，记录24小时伤口引流量及颜色，及时报告医生。患者术后第三天引流量减至10 ml，颜色为淡黄色，遵医嘱拔除引流管。（4）术后留置尿管，观察尿液的颜色及量。每天用0.9％生理盐水500 ml行膀胱冲洗及尿道口护理2次，预防泌尿系统感染。患者于术后第五天拔除尿管，能自行排便，排便通畅，无泌尿系统感染发生。（5）指导患者行双上肢各关节的屈、伸运动及各肌肉的舒缩运动，肩关节的内收、外展及旋转运动。双下肢直腿抬高运动及各肌肉的舒缩运动。（6）绝对卧床休息。平卧硬板床，协助患者轴线翻身每3小时1次。观察四肢感觉运动情况，患者于出院前四肢肌力恢复到5级。
2.4 出院指导：（1）门诊随访半年。（2）继续卧床休息20天。（3）嘱患者避免做增加腹压运动。
3 体会
硬脊膜外血管畸形是在硬脊膜外形成了畸形的血管团，其血供和引流都位于硬脊膜外[1]。在临床上较少见，一般以女性多见，可发生于任何年龄段，常突发起病，一般胸腰段多见[2]。由于存在胸椎管硬膜外血管畸形，血管迂曲增粗、血管壁变薄、弹性减低，当腹压增高超过了畸形血管壁的耐受力，致畸形血管突然破裂，形成胸椎管内急性硬膜外血肿， 造成急性脊髓压迫症。脊膜外腔积血压迫脊髓，造成脊髓损伤，一般出血不在出血部位而向下流。所以在做MRT检查时在相应病变硬脊膜外可见大小不等的占位性病变，容易误诊。
参考文献：
[1] 张 恒，毛伯镛，邓全军，等.硬脊膜外动静脉畸形和海绵状血管瘤[J].中华神经外科疾病研究杂志，2004，3（2）：104.
[2] 李 伟，孙明举，张 晔. 急性自发性椎管内硬膜外血肿1例[J].海军医学杂志，2004，25（3）：282.
收稿日期：2008-03-19