[摘要]目的：探讨呼吸机相关肺炎(VAP)病原学分布特点及耐药性，便于指导临床用药。方法：回顾分析83例VAP患者的临床资料。结果：83例VAP患者共分离病原菌127株，革兰阴性杆菌占63.07％，革兰阳性菌占19.89％，真菌占17.04％。病原菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和白色念珠菌为主。分离的细菌除对泰能较敏感外，对其它抗生素均有不同程度耐药。结论：VAP常为多种病原菌的混合性感染，普遍存在耐药性；选择敏感抗生素可提高VAP治愈率。
[关键词]呼吸机相关肺炎；病原学；耐药性分析
文章编号：1009-5519(2008)08-1147-03 中图分类号：R5 文献标识码：A
呼吸机相关性肺炎(ventilater-associated pneumonia，VAP)是指呼吸机启动48h或在人工气道拔管48h内发生的肺炎。VAP是医院内肺炎一种特殊重症类型，为重症监护(ICU)病房患者主要致死原因。发病率为15％～60％，病死率为25％～76％，气管插管时间每增加1天，发病率则增加1％左右。为了解我院ICU科VAP病原菌分布的特点及变迁，为临床抗感染药物的正确应用提供参考资料，笔者对我科VAP患者病原学和主要致病菌的药敏情况进行了回顾性分析。
1 资料与方法
1．1 一般资料：我院ICU自2004年3月～2006年3月收住进行气管插管机械通气＞48h患者172例，机械通气时间2～205d，发生VAP 83例，发生率为48.15％，其中，男53例，女30例，年龄17～88岁，平均61岁。83例患者大多数有2种或2种以上的基础疾病，包括急性肺损伤(AU)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)14例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭21例，重症肺炎4例，弥漫性肺间质纤维化1例，心肺复苏后11例，多脏器功能障碍综合征(MODS)13例，复合外伤8例，脑血管意外5例，重症肌无力1例，急性颈髓损伤2例。
1．2 VAP诊断标准：根据中华医学会呼吸学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》，VAP诊断标准为：使用机械通气(MV)，48h后或撤机拔管48h内，X线胸片出现新的或进展性肺部浸润性病灶，肺部实变体症和(或)可闻及湿哕音，同时具备下列条件之一：(1)外周血白细胞总数增高(wBC＞10.0×109L)或降低(WBC＜4.0×109/L)；(2)体温＞38℃；(3)呼吸道有脓性分泌物；(4)从支气管分泌物中分离出新的病原菌。
1．3 方法：采用一次性吸痰管或使用纤维支气管镜经气管插管或气管切开套管采集下呼吸道分泌物标本，涂片镜下WBC＞25个/LP，视为合格标本。
1．4 药敏试验方法：以纸片扩散法行抗菌药物敏感试验，操作及结果判读严格按照美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)制定的最新规则及标准进行。
2 结果
2．1 痰菌培养结果：本组中83例细菌学检查获得阳性结果(90.63％)，同时获得2种以上细菌的有47例(56.63％)，送检标本中共计培养出176株细菌，以革兰阴性杆菌为主(111株，63.07％)，革兰阳性球菌(35株，19.89％)，真菌(30株，17.04％)，主要细菌构成比见表1。革兰阳性球菌中以表皮葡萄球菌(18株，51.43％)为主，金黄色葡萄球菌(12株，34.28％)，溶血葡萄球菌(5株，14.29％)。革兰阴性杆菌中以铜绿假单胞菌(38株，34.23％)为主，依次为肺炎克雷伯菌(26株，23.42％)，鲍氏不动杆菌(19株，17.12％)，大肠埃希菌(15株，3.51％)，嗜麦芽假单胞菌(10株，9.01％)。真菌中以白色念珠菌(17株，56.67％)为主。混和感染菌株以金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和白色念珠菌为主要菌株。
2．2 VAP培养主要致病菌的耐药率结果见表1。铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌对丁胺卡那霉素、环丙沙星和头孢他啶耐药率为20％～33％，而对派拉西林和头孢三嗪有较高耐药性，不动杆菌属对泰能较敏感外，对其它抗生素耐药率＞40％。葡萄球菌属对泰能、派拉西林及庆大霉素耐药性低。
3 讨论
VAP是机械通气过程中的常见并发症，是医院内获得性肺炎死亡的重要原因。本组资料显示，VAP的发生率为48.15％，死亡率为43.5％。VAP发生与患者年龄、是否合并存在基础疾病、机械通气时间长短及使用药物等多因素有关。VAP致病菌中以革兰阴性杆菌最多见，常为多种病原菌的混合性感染。本组资料中VAP病原菌分布情况与目前文献所报道类似，以铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属及葡萄球菌属为主。病原菌对氨苄青霉素、头孢唑林及头孢三嗪等有较高耐药性；对泰能耐药性较低。铜绿假单胞菌占首位且表现为多重耐药性，因为铜绿假单胞菌在医护人员手、医疗器械及病房等环境中广泛存在，不恰当使用抗生素时容易使该菌发生获得性耐药。
不动杆菌属对头孢三代抗生素耐药率在40％以上但对亚胺培南耐药率低，目前不动杆菌属感染率增加且普遍存在耐药率增高现象，不动杆菌屑尤其鲍曼不动杆菌对泰能耐药株的出现，使抗感染治疗面临一些新难题，长期使用泰能治疗重症感染的患者势必造成不动杆菌属耐药性的增加。葡萄球菌属培养阳性率提高以及对抗生素的多重耐药性增加，可能与VAP患者耐甲氧西林葡萄球菌发生及接受介入性操作治疗机会增多等有关。
不恰当使用抗生素导致的VAP多为混合性感染的耐药菌，与VAP的病死率密切相关，即使按可靠病原菌调整了后续治疗，仍不能改善因早期不正确治疗所导致不良预后，主要是由于滥用高效广谱抗生素后可能改变其病原菌种。抑制敏感菌群生长继之导致耐药菌产生，同时干扰了以后发生感染的病原菌的正确诊断。机械通气过程中VAP发生的真菌感染率较高，可能与患者机体免疫功能的下降，长期使用高效广谱抗生素及糖皮质激素等有关，应该引起临床的高度重视。
VAP最初经验治疗常没有病原学资料，选择抗生素应推测当地VAP病原学、先前用药以及对抗生素耐药等情况。目前提倡重症感染的最初经验抗生素治疗采用“猛击策略”原则，即必须覆盖所有可能病原体(铜绿假单胞菌、不动杆菌和产生ESBL或Ampe细菌)。主张用抗假单胞菌内酰胺类加氨基糖苷类／氟喹诺酮类等方案。如病原学确定后即改用相对窄谱的具有针对性的抗菌治疗即所谓降阶梯治疗，目的是减少耐药性以及避免广谱抗生素不良反应。早期选择恰当而合适的经验治疗方案治疗VAP是非常重要的，决不能消极等待病原学的结果而延误治疗或随意用药，要结合当地医院内病原学的流行趋势，尽量覆盖所有可能存在的病原菌的经验治疗原则。
VAP患者机械通气时间、人住ICU时间、相关医疗费用、病死率均较非VAP患者明显增加。故采取积极有效的预防措施，是控制VAP流行和发病的关键。