文章编号：1009-5519（2008）24-3718-02 中图分类号：R6 文献标识码：B 中老年腹股沟斜疝是农村常见病，修补治疗方法很多，但均有不同程度的复发率。2003~2006年间采用改良Shouldice手术58例，现将改良Shouldice法治疗中老年腹股沟斜疝的疗效报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组212例，男191例，女21例，年龄45~78岁。手术方式及结果见表1。
1.2 传统手术方法：均在局麻下实行。患者平卧位，取患侧腹股沟切口，逐层切开，游离精索，高位结扎疝囊，提起精索，分离提睾肌。
1.2 Ferguson法：常用于后壁、腹横筋膜健全者。将联合肌腱和腹内斜肌下缘缝至腹股沟韧带以消灭腹内斜肌下缘与腹股沟韧带之间薄弱区。其缺点：（1）由于缝合线过紧，张力较大，患者术后较长时间不适。（2）由于缝合线的切割及老年人韧带松弛薄弱易撕裂，术后复发率较高。本组6例复发者中，二次手术中发现4例由于韧带撕裂复发，2例由于缝合线切割滑脱而复发。
1.3 Bassini法：适用于后壁薄弱者。游离提起精索，在其后方将联合肌腱和腹内斜肌下缘至腹股沟韧带上，将精索移至腹内斜肌和联合肌腱之间。其缺点：（1）精索游离抬高位置会造成病人不同程度的疼痛不适。（2）后壁薄弱虽有所加强，但程度不够，其内环口没有重建，也较易复发。本组5例复发中，其中4例第二次手术，1例拒绝再次手术，术中证实，由于老年人腹壁肌层韧带松弛，联合肌腱萎缩而复发。
1.4 改良Shouldice手术方法：常规手术进路，疝囊高位结扎同传统手术。然后再充分暴露内环及腹横筋膜/腹横腱膜（TF/TAA）。切除TF表面脂肪及疏松组织，并以顺手中指从内环处钝性游离TF/TAA，将其纵向分成三等份，以4号线中外1/3交界处进针，于内1/3内侧缘出针，将腹直肌缝合0.5 cm，再从腹直肌缘进针至中外1/3交界线上相距0.5 cm，如此缝合三针，一起分别打结，分层折叠，折叠缘（中内1/3交界线）缝合于耻骨上。上端重建合适的内环（勿与腹股沟韧带缝合，以免内环固定影响发挥其括约肌功能）。内环下缘重叠的三层TF/TAA以4号线间断缝合1~2针，使内环容精索通过。下端与陷窝韧带缝合，封闭耻骨结节处陷窝韧带三裂隙，使腹股沟管后壁加强，上为合适内环，下无裂隙。常规按原解剖层次缝合，重建合适外环，缝合切口。
2 讨论
2.1 腹股沟斜疝的修补方法多达百余种。据文献报告手术后复发率在5%~10%，而中老年腹股沟斜疝患者，常因慢性便秘等慢性疾病复发率较高。究其原因有以下几种：（1）手术操作失误：未将疝囊做高位结扎，修补不完全，遗漏，同时并存疝等。（2）伤口感染,术后腹内压增高等一般性因素。（3）手术设计本身的缺陷。（4）本组采用改良Shouldice法复发1例，该患者过于肥胖。加拿大Shouldice医院将超过标准体重10%者列为手术禁忌证。肥胖患者由于脂肪沉淀，肌肉腱膜组织因脂肪浸润而无力，且腹压较大时易于复发。前两类属于手术者本人技术及手术适应证掌握不当的问题。作为改良Shouldice法重点重建合适内环，对腹股沟管壁TF/TAA进行折叠式缝合，将下端与陷窝韧带缝合，封闭下端三裂隙，这正是防止疝修补术后复发的重要步骤。然而中老年腹股沟斜疝修补往往采用传统的巴氏法、麦氏法及哈氏法，这主要是由于中老年人腹壁松弛，组织愈合能力差，腹股沟管后壁需要加固，而强行把联合肌腱缝合于腹股沟韧带上，甚至把精索游离于皮下，造成了患者下腹部长期不适，切口处疼痛，而且加强了后壁的修补，不等于修补了内环和封闭了下端裂隙。而改良Shouldice法弥补了传统修补方法的设计不足之处，修补重建合适的内环，加强后壁修补，封闭了下端裂隙，术中要求彻底止血才是腹股沟斜疝采用改良shouldice法修补的关键所在。
2.2 改良Shouldice法同属修补加强腹股沟管壁，将TF/TAA重复折叠形成三层同一层次组织的腹股沟管后壁，没有破坏原解剖层次。因没有剪开组织，无渗液出血的弊端，易于愈合，同时纠正了腹股沟区解剖异常，而传统的加强后壁的修补术是将联合肌腱缝合在腹股沟韧带上，两者不属于同一解剖层次及组织结构，强行把腹股沟韧带当作固定点进行缝合，等于把深层次组织缝在浅层组织上，加之缝线切割、撕裂更不利愈合，成为腹股沟斜疝修补术复发的潜在因素。术时应注意，保护髂腹下神经及髂腹股沟神经，减少术后疼痛。在修补腹横筋膜时，张力不可过大，以防撕裂及局部坏死。
2.3 患者均嘱术后2~3日下床活动，活动量由小到大，循序渐进，对中老年患者易于采用。本组术后均未见坠积性肺炎、下肢静脉炎、阴囊血肿、切口感染等并发症，均于术后半个月内治愈出院。
收稿日期：2008-08-14 修回日期：2008-09-18