【摘要】目的:回顾中医对膝关节骨性关节炎的认识和中药治疗方法。方法:通过对膝关节骨性关节炎的病因病机、辩证以及中药治疗膝关节骨性关节炎的进展,来对此病的中药治疗进行总结,探讨下一步研究方向。结论:中药治疗膝关节骨性关节炎方法众多,副作用小,疗效满意,进一步加强辨证论治和方法、药物间的比较研究,达到科学有效的个体化治疗是下一步的方向。
【关键词】膝关节骨性关节炎;中医认识;中药治疗
【中图分类号】R274.12 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)09-0148-02
骨性关节炎(osteoarthritis.OA)是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。主要表现是关节疼痛和活动不灵活,X线表现关节间隙变窄,软骨下骨质致密,骨小梁断裂,有硬化和囊性变。关节边缘有唇样增生。后期骨端变形,关节面凹凸不平。关节内软骨剥落,骨质碎裂进入关节,形成关节内游离体。膝关节为本病的好发关节,通过初步的流行病学调查,我国人群中膝关节的骨性关节炎患病率为9.56%。60岁以上者达78.5%,严重影响中老年人生活质量。中医在治疗膝关节骨性关节炎方面以其疗效显著,副作用小等特点广泛应用。
1 病因病机
膝关节骨性关节炎在中医中属于“骨痹”范畴,《素问•长刺论》曰“骨痹,病在骨,骨重不举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹”。 《素问•皮部论》指出:“寒多则筋挛骨痛;热多则筋弛骨消”,《素问•痹论篇》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”可见外感风寒湿邪是致病的重要因素。另一方面,感受风寒湿邪和体虚有很大的关系,《刺节真邪论》曰∶虚邪之中于人也,洒淅动形,起毫毛而发腠理。其入深,内搏于骨,则为骨痹。《外科大成》指出:“积气留舍、荣卫不养、肉缩筋挛、肘不得伸、内为骨痹,外为不仁。”《素问•逆调论》特别指出肾虚可导致骨痹:“肾者水也,而生于骨,肾不生,则髓不能满,故寒甚至骨也。所以不能冻栗者,肝一阳也,心二阳也,肾孤脏也,一水不能胜二火,故不能冻栗,病名曰骨痹,是人当挛节也。”此外,《景岳全书》有“风痰多成瘫痪奇证,冷痰多成骨痹”的论述,可见痰瘀是骨性关节炎的重要致病因素。
2 辨证分型
由于骨性关节炎的致病因素复杂,虚实夹杂,对其分型有多种认识,《中药新药临床研究指导原则》中将骨性关节炎分为三型,分别为肝肾不足,筋脉瘀滞型;脾肾两虚,湿注骨节型;肝肾亏虚,痰瘀交阻型。《中医病症诊断疗效标准》分为肾虚髓亏,阳虚寒凝,瘀血阻滞三型。戴七一[1]等将膝骨性关节炎分为五型,分别为寒湿阻络型,湿热阻络型,瘀血阻络型,肝肾两虚型和混合型,并在研究中发现病程在1月以内的寒湿阻络型占50%,7~12个月肝肾两虚型占37.5%,12个月以上瘀血阻络型占22.22%,肝肾两虚型占16.67%,混合型占50.00%,认为本病发病初起以寒湿阻络型为主,病久以瘀血阻络型、肝肾两虚型及混合型为主。病变特点是本虚标实。
3 治疗方法
3.1 内治法:中药内服治疗膝关节骨性关节炎,方剂大致可补益肝肾、祛风通络和活血化瘀三类。
补益肝肾类多含牛膝,熟地,骨碎补等药,何晓红[2]自拟活膝汤,基本方骨碎补,补骨脂,仙灵脾,菟丝子,杜仲,川断,怀牛膝,熟地,并随证加减治疗膝关节骨性关节炎60例,总有效率91.7%。董军梅[3]等自拟补肾壮骨汤,以淫羊藿,熟地,枸杞子,杜仲,川牛膝,骨碎补,黄芪,当归,鸡血藤,制胆南星,白芍,甘草为基本药物,有效率和使用非甾体抗炎药的对照组经统计学处理无明显差异,但不良反应率较低。
祛风通络类多含独活,桑寄生,防风等药物,如顾玉潜[4]以独活寄生汤为主方治疗膝关节骨性关节炎60例总有效率达93.7%。尹相峰[5]等自拟活络汤,方含五加皮,熟地,伸筋草,牛膝,制川乌,制草乌,木瓜,前胡,防风,独活,制乳香,制没药,细辛,甘草,治疗膝关节骨性关节炎43例,有效率明显高于对照组。
活血化瘀类多含桃仁、红花等药物,如李俐[6]等用血府逐瘀汤为基本方加减,方含当归,生地,桃仁,红花,赤芍,枳壳,甘草,柴胡,川芎,桔梗,牛膝,疼痛明显加白芷,鸡血藤,热重明显加牡丹皮,泽泻;肿胀明显加萆�,车前子;凉重加川乌,干姜;腰酸痛加续断,桑寄生。15天为1疗程,总有效率达96.23%。
3.2 外治法:中药外治主要有中药外敷、中药熏洗、中药离子导入等。在中药外敷方面,陈成军[7]将夜交藤,独活,干姜,大黄,生栀子,当归,赤芍,红花,桃仁,桂枝,牛膝,威灵仙,防风等药物研细末,用适量水煮加醋调成糊状置于纱布内外敷,总有效率达96.7%。王守永[8]等在内服中药基础上用骨痹外敷散治疗膝关节骨性关节炎,基本方为白芥子,花椒,透骨草,川芎等,效果较仅内服中药的对照组有极显著差异。另有很多外敷治疗的报道,药物和方法差别不大,均有满意疗效。中药熏洗是用中药洗剂或蒸汽接触患处治疗。中药熏蒸方面,陈东亮[9]等以生川乌,生草乌,生马钱子,酒白芍,透骨草,细辛,威灵仙,皂角刺,莪术,制乳没,制南星,桑寄生,仙灵脾为基本方,随证加减,使用Dxz-1电脑中药熏蒸治疗机治疗,总有效率91%且无副作用。关俊辉[10]使用TQ-98B型汽化药热疗器,以熟地,续断,鹿含草,骨碎补,牛膝,桂枝,羌活,独活,川乌,红花,乳香,茯苓,黄柏,白芷为中药处方熏蒸膝关节,总有效率达100%。中药熏洗法较外敷法有加速患处血液循环,加快药物吸收的特点,李昭杨[11]等在对两种方法的疗效比较研究中发现中药熏蒸组疗效优于外敷对照组,差异有显著性意义,认为原因在于中药熏蒸有渗透力强,药物吸收完全,药效发挥充分,温度可控制的特点。
中药离子导入是根据电渗透疗法与中药相结合,在电场下利用同性相斥原理将药物离子不经血液循环而直接透入组织内部,在组织内保持较高的浓度和较久时间,以达到治疗的目的。同时,直流电又能改变细胞膜的通透性,从而引起充血,增强血液循环,促进病理炎症产物的排除,消散炎症,并能使中药离子很快积聚到治疗部位。张慧玲[12]将黄芪、苍术、透骨草 、黄柏、薏仁、鸡血藤、丹参、红花、川芎、冰片等煎制的药液浸透的药垫置于患处,并放入一极板,另一极板置于疼痛部位,大小以患者感觉皮肤温度显著升高,局部有麻木感或针扎感为宜,以患者能承受为度,每次20~30min,每日一次,10次一个疗程,总有效率96.1%。王秀清[13]等将草乌、赤芍、当归、蒲公英、干姜、天南星、白芷等药物水煎液采用DS-B型698点送电疗机在膝眼穴位置正极导入,每日一次,每次20min,10次为一疗程,总有效率达94.2%。
4 问题与展望
近年来对于膝关节骨性关节炎的临床研究报道很多,采用综合疗法越来越多,反映了治疗膝关节骨性关节炎的趋势,即针对患者的不同病因辨证施治,内治外治结合,个体化用药,这也是由其复杂的病因病型所决定的。同时,应注意存在的以下几个问题并加以解决。①辨证分型不统一,很多治疗是在不同的辨证分型下展开的,不利于方法的推广,也使得各治法的临床治疗效果之间无法明确比较。②临床研究设计不严谨。很多研究设计缺乏对照组,虽然结果总有效率较高,但缺乏说服力。③各种治疗方法横向比较不多。虽然治疗膝关节骨性关节炎方法众多,但关于各治法之间的比较研究很少,因为治法疗效的比较不能仅通过各报道的有效率高低简单判断,治疗组内患者的各证型及发病阶段的差异等因素都是影响有效率的重要因素。
针对这几个问题,治疗膝关节骨性关节炎下一步的方向应该是在推广统一的辨证标准的基础上,进行科学的系统的临床试验观察,即严格遵守随机化,建立统一的对照组,然后分型分阶段进行各种方法的治疗效果的统计和比较,在其他影响因素尽可能相同的条件下研究治疗方法或药物间的差异,最后总结出一套科学可行的膝关节骨性关节炎的治疗方法。
参考文献
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作者单位:510405 广东省广州市中医医院