【摘要】目的：探讨以心力衰竭为首发症状的老年人急性心肌梗死（AMI）的临床特点。方法：回顾分析1982年1月~2006年12月收治的32例以心力衰竭为首发症状的老年人AMI患者。结果：发现心功能不全（心力衰竭，泵功能衰竭）是老年人AMI的特殊类型，容易误诊。结论：提高对心力衰竭型AMI的认识和警惕，及时进行相关检查，避免误诊。
【关键词】心力衰竭；老年人；急性心肌梗死；心电图；心肌酶
文章编号：1009-5519（2008）13-1912-02 中图分类号：R5 文献标识码：A
随着人口的老龄化，老年人急性心肌梗死（AMI）有增多的趋势。老年人AMI是指60岁以后发病的心肌梗死[1]，由于其临床症状不典型，有剧烈胸痛者相对较少，而以咳嗽、气急、呼吸困难以及左心衰竭为为首发症状者甚多，而且心力衰竭往往是死亡的原因之一。现将我院1982年1月~2006年12月收治的32例以心力衰竭为首发症状的老年人AMI总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组32例，其中男23例（汉族8例，维吾尔族15例），女9例（汉族3例，维吾尔族6例）。年龄60~89岁，平均73.4岁。病程3天~3个月。AMI诊断诊断标准按WTO标准，AMI后的心功能状态按Killip分级标准[2]。
1.2 临床表现
1.2.1 症状：首发心悸31例，呼吸困难22例、胸闷23例、气急15例、咳嗽32例、烦躁14例。继之心前区持续疼痛19例、烦躁不安25例、情绪紧张31例、恐惧16例、失眠22例、出汗14例、濒死感20例。头晕12例、头痛13例、反应迟钝6例、神志不清4例、晕厥2例、休克15例、心力衰竭32例。白细胞增高30例、血沉加快19例。
1.2.2 体征：心率增快25例，血压轻度上升10例，血压降低10 例，期前收缩15例，房室传导阻滞7例，心音减弱24例，心尖部闻及二级收缩期吹风样柔和杂音15例，体温轻度升高（38.5 ℃以下）22例。所有病例肺部均可闻及范围不等湿性�音。
1.2.3 梗死图形及部位：透壁性（Q波）MI 20例，非透壁性（无Q波、r波改变或心内膜下）MI 12例。广泛前壁9例，下壁4例，高侧壁2例，下壁+前间壁4例，下壁+正后壁4例，前间壁6例，下壁+右室3例，下壁+前壁6例。复发性MI 5例。
1.3 误诊疾病：误诊为慢性支气管炎4例，慢性肺源性心脏病5例，支气管哮喘4例。冠心病2例，高血压心脏病3例。误诊率56.25%。
1.4 心功能分级：本组心功能Ⅱ级18例，Ⅲ级8例，Ⅳ级6例。
2 结果
确诊后给予综合治疗，24例症状缓解或消失，心电图好转出院。8例死亡（心功能Ⅲ~Ⅳ级），占25％。
3 讨论
心功能不全（心力衰竭，泵功能衰竭）是老年人AMI的特殊类型：国内外报道，老年人AMI临床首发症状表现为心功能不全者占20%~74%，国外学者检查370例75岁以上病人，发现有心力衰竭的病人中48%有心肌梗死[1]。且高龄老年人心力衰竭的发生率增高。文献报道，70岁以上比70岁以下多10倍，且多由于AMI等危重心肌疾病所致[3]。其原因是，随年龄增大，老年人心脏在解剖与功能上逐渐发生变化而出现老年退行性心脏病。具体表现在：（1）心肌纤维化，心肌中ATP活性及内生去甲肾上腺素含量降低。（2）心肌收缩下降心脏增重，尤其是左室壁增厚增重，收缩不协调。（3）心肌硬度进行性增加，心肌顺应性下降，瓣膜和心包老化，妨碍心室舒张充盈，增加左室舒张未期压和左房压，进而增加肺毛细血管楔压，左室射血阻抗升高，心脏后负荷增加。（4）静息时心脏指数、心搏量减少，应激时心搏出量减少，心脏储存能力下降。另外，高龄人中有反复多次心肌梗死者为数也不少，在心脏受到严重创伤时（如AMI），则极易出现心衰。因此，要提高对心力衰竭型AMI的认识和警惕，当老年人突发不明原因的呼吸困难、胸闷、气喘、心悸等，应考虑肺水肿或肺淤血的可能，要注意除外AMI的存在。
由于心力衰竭（泵衰竭）是老年人AMI最常见、最严重的并发症之一，也是最主要的死亡原因。贾大林等报道[3]，高龄AMI泵衰竭明显高于低龄组，同时提示心功能Ⅲ~Ⅳ级病发率（58.8%）显著高于心功能Ⅰ~Ⅱ级者（22.7%）。广东地区AMI的首位死亡原因也是泵衰竭[4]，本组中8例死亡（占有量25%）。说明泵衰竭已成为制约AMI（尤其高龄AMI）预后的最重要因素，同时也提示多次心肌梗死势必导致心脏储能力的进一步下降，也就增加了其危险性。因此，提高对高龄AMI合并泵衰竭的认识，及时诊断、正确处理，对改善其预后，具有十分重要和积极的意义。
老年人心衰者常同时患有2种以上心脏病，据Pomerance观察，仅30.0%只患一种心脏病。除冠心病外肺心病是导致心衰的另一重要疾病，在诊断老年AMI并发泵衰竭时应高度注意，并认真加以鉴别。以咳嗽、咳痰、气喘发病者易误诊为慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性肺源性心脏病，AMI时，心肌收缩力减退，心室舒张终末期压升高，致使肺静脉瘀血，引起咳嗽、气急、呼吸困难，老年人这些症状常被误诊为慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性肺源性心脏病，还有高血压心脏病等。因此凡高龄人突然出现持续或频繁的咳嗽、气急、呼吸困难等症状，均应想到AMI的可能，及时作心电图，心肌酶学动能监测，以免误诊和漏诊。另外，特别应把慢性阻塞肺疾患所引起咳嗽、气急、呼吸困难与老年人AMI所致的上述症状相区别。在高龄AMI病人与COPD同时并存时，诊断确有一定困难。但只要详细地询问病史，仔细地体格检查，及时作心电图及心肌酶学监测，就能做出正确诊断。
参考文献：
[1] 范 利.心肌梗死防治470问[M].北京：金盾出版社，2006.1.
[2] 陈灏珠.实用内科学(下)[M].第十二版.北京：人民卫生出版社，2005.1482.
[3] 贾大林，李延富，齐国先.70岁以上高龄急性心肌梗死83例临床分析[J].中国医科大学学报，1993，22（2）：123.
[4] 广东省冠心病协作组.广东省1984~1988年急性心肌梗死住院病例临床概况[J].中华心血管杂志，1991，19（1）：42.
收稿日期：2008-02-27