【摘要】目的:探讨剖宫产后子宫瘢痕处妊娠的临床特点、诊断和治疗。方法: 对本院2009年3月10日-2009年4月10日收治的2例CSP患者临床资料进行回顾性分析。结果:2例均有停经后无痛性阴道流血,血β-HCG升高的表现,2例均由B超确诊,1例予米非司酮+甲氨碟呤+5Fu+中药保守治疗成功;1例予上述方式保守治疗失败行剖腹局部病灶切除术,2例均全愈出院。结论:超声是诊断CSP的简便可靠方式,药物治疗或手术治疗是可选择的治疗方法。
【关键词】妊娠;瘢痕;剖宫产
【中图分类号】R714 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)09-0229-02
剖宫产子宫瘢痕妊娠(CSP)是指子宫下段剖宫产术后子宫峡部疤痕处妊娠,并位于子宫腔以外。随着剖宫产率的增加,其发病率也明显增加,为提高对本病的认识和诊治水平,现将我院一月内收治的2例病例报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:2009年3月10日及2009年4月10日本院均收治1例CSP,2例均有一次剖宫产史,停经后查血β-HCG升高,均经阴道超声检查诊断,详见表1。
1.2 治疗方法:例1住院号20092686予米非司酮25mg po q12h×7d+MTX75mg im×1次,三天后复查血β-HCG 15360u/l,予5-Fu化疗5d,2009年4月13日血β-HCG 1933u/l。
例2住院号20093599予米非司酮25mg po q12h×7d+MTX75mg im1次,一周后复查血β-HCG 47172u/l,予5-Fu化疗5d,后定期查血β-HCG中因出血多行剖腹妊娠物清除术,化疗前检查无化疗禁忌。详见表2。
2 结果
治疗中2例均一直时有阴道流血。20092686于2009年4月2日 16:00突然阴道流血增多,似月经量,无腹痛,予林格氏液500ml+催产素20u ivgtt收缩子宫后阴道出血渐减少,定期复查血β-HCG至2009年4月13日血β-HCG19.33u/l。20093599于2009年4月24日出血猛,似小便样,远超月经量,2009年4月27日复查血Hb由入院时100g/l下降至72g/l,予缩宫素、米索前列醇收缩子宫后阴道出血渐减少,但时超月经量,于2009年4月27日扪及子宫明显增大,宫底至耻上三指,B超示子宫内杂乱回声较前明显增大,范围118×82×75mm�3,子宫前壁肌层部分消失,仅有浆膜层覆盖,为防止子宫破裂伤及大血管而危及生命,于2009年4月27日行开腹妊娠物清除术,病理报告示宫腔绒毛组织部分绒毛水肿。2例血β-HCG观察结果见表3。
3 讨论
3.1 发病率及病因:随着剖宫产率的上升,CSP近年来的发病率明显上升,目前发病率已达1/1800-1/2216,病因虽未完全清除,但显然与剖宫产切口愈合不良有关[1]。
3.2 CSP的诊断:患者有剖宫产史,本次早孕有阴道流血,检查发现子宫下部膨胀,诊断主要靠辅助诊断方法:①血β-HCG的测定;②超声检查,有其特征:宫腔内及宫颈管内未见孕囊、孕囊在子宫峡部前壁,孕囊与膀胱之间缺乏子宫肌层或肌层有缺陷,孕囊与膀胱之间距离小于5mm[2];③MRI:仅用于超声检查不能准确诊断时;④内镜检查。
3.3 鉴别诊断:最需要鉴别的是宫颈妊娠。宫颈妊娠时,B超检查宫腔内虽无孕囊,但孕囊附着处与膀胱之间有清楚的完整肌壁,孕囊位于宫颈。
3.4 治疗:目前,由于CSP临床上少见,无统一的治疗方案,以杀胚、减少出血、保留子宫为原则。①药物治疗;②手术治疗;③动脉栓塞术联合药物或手术治疗。
3.4.1 药物治疗:药物治疗是一种非侵入性的治疗方法,用于CSP治疗的药物有MTX、天花粉、米非司酮等。
3.4.2 手术治疗:①局部病灶切除;②子宫切除:对于难以控制的阴道出血,没有生育要求的患者可以考虑切除子宫;对于年轻有生育要求的患者应尽量保留子宫,手术切除应非常谨慎。试图用刮宫术刮除孕囊的方法会导致子宫穿孔及大出血,因此,当确认CSP后切不可盲目行刮宫术。
3.4.3 子宫动脉栓塞:子宫动脉栓塞首先可用于止血,相比以往控制阴道大出血时常用的髂内动脉结扎或子宫切除,uAE创伤小、安全有效,同时能够保留生育功能[3],子宫动脉栓塞联合MTX药物治疗是目前认为有效的方法。
3.5 预防:虽然CSP病因不完全清楚,但子宫切口愈合不良是发病的基础,因此首先应掌握剖宫产的适应症,本文中2例均为社会因素剖宫产,有报道认为社会因素的增加在迅速增长的剖宫产率中起主要作用[4],降低剖宫产率值得提倡;其次是重视剖宫产手术的技术,特别是切口缝合技术。对于有剖宫产史者,人工流产术前一定要做好相应的辅助检查(如B超等),同时注意孕卵着床部位,避免严重手术并发症的发生[5]。
参考文献
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[2] 赵锐,张东华.剖宫产子宫切口疤痕部位妊娠10例临床分析[J].中国妇幼保健,2009,24(10):1385-1386
[3] 单莹,范光升,金力.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠13例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(2):131-132
[4] 董晓霞,林晓华,王佐.5年剖宫产指征变化分析[J].实用妇科杂志,2009,4(25):247-249
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作者单位:225002 江苏扬州市妇幼保健院