【摘要】目的:使终末期肾病患者接受长期透析治疗,改善病人生存质量。方法:随机分为干预组和对照组,常规进行健康教育的同时,干预组由经验丰富的透析护士一对一的实施认知干预。结果:干预组透析依从率达85.71%,营养不良发生率为48.21%,感染发生率为50.0%;对照组透析依从率52.5%,营养不良发生率80.0%,感染发生率为77.5%,均P0.05)。
1.2 方法:对照组按照常规进行健康教育。干预组在此基础上由经验丰富的透析护士一对一的实施认知干预,干预不仅贯穿于整个透析过程中,还要电话随访,并请透析治疗年限长、依从性好、无并发症的患者介绍自己配合治疗的经验,对于在家自行透析(腹膜透析),透析护士透析前对病人或参与透析的家庭成员进行培训,并要求来院随访或电话随访或家访,以便随时进行技术指导及认知干预。
1.2.1 和谐的医患关系是建立认知干预的基础,指导一合作型、或共同参与型的护理模式均提出了让病人参与制订治疗疾病的方案。这种模式,让病人参与治疗的同时对自身疾病及治疗方案有了一定的认识和理解。如终末期肾病的病理、生理、临床表现、饮食的控制、疾病的转归及肾源的溃乏等,患者作为战胜疾病的主体,透析护士应拉近与患者的距离,取得患者的信赖,耐心细致解答患者提出的各种问题,增强战胜疾病的信心,提高生
1.2.2 对自身疾病的认知:首先让患者了解自身疾病,向患者介绍疾病的病因、发病机理、临床表现及治疗,特别是慢性肾功能衰竭终末期�尿毒症期,需要透析或肾移植治疗。由于肾源的溃乏及手术价格的昂贵和不适宜手术等原因,使许多肾衰终末期患者只能选择透析治疗。由于慢性肾衰不可逆性,治疗是长期的、是终生的,指导病人接受疾病这一事实,掌握自我保健知识和不良行为的矫正,从而达到控制疾病,延缓病程进展的目的。并帮助患者转换患者的角色,鼓励参与适当的社会劳动,回归社会。
1.2.3 对透析方法及技术的认知:腹膜透析即利用腹膜作为透析膜,将配置的透析液灌入腹膜腔。血液透析是利用半透膜原理,将患者血液与透析液,同时引入透析器内,在半透膜两侧呈反方向流动,通过弥散、超滤,清除体内毒素和过多的水分,纠正酸碱平衡紊乱。使体内代谢的废物和过多的电解质及水分进入透析液排出体外,同时又可补充必要的物质。根据患者的文化程度和接受能力不同,逐步让患者了解透析的基本知识,了解血管通路建立的重要性。并安排首次透析患者与有一定透析经验的患者会面,进一步了解透析的感受。
1.2.4 对透析并发症的认知:向患者解释透析可能出现的并发症,使病人作好心理准备如首次使用综合征、失衡综合征、低血压、肌肉痉挛、高血压、发热、出血、心律失常等。让患者知道出现这些并发症原因、预防及处理。作为医护人员应尽量减少并发症的发生,并让患者配合预防并发症的发生。经过诱导透析,顺利到达规律充分的透析,透析过程中尿毒症症状、并发症可消失,生活可以自理,甚至可以参加社会和社交活动。以免病人产生恐惧心理、抑郁情绪,出现不合作行为。
1.2.5 对控制饮食及营养供给的认知:透析患者营养不良及消瘦较常见。透析护士反复向患者说明其原因主要有:透析前长期的低蛋白饮食及尿毒症毒素所致的食欲差;有些透析患者仍按透析前饮食原则低蛋白饮食;有些怕尿毒素升高、怕血磷升高,不敢吃,含优质蛋白质和热量的食物吃的更少;有些透析病人精神抑郁,不想活动也不想吃;又有透析中营养成分的丢失、透析不充分等。透析可以清除毒素,尿毒症症状减少,病人食欲好转,但如果透析不充分,毒素清除不充分,病人仍有恶心、腹胀等,仍然不想吃东西,长期下去引起营养不良。另外营养不良使患者抵抗力下降,容易感染使分解代谢加速,进一步消耗体内储存的蛋白质和热量。终末期肾病患者透析前为了减轻氮质血症,应限制蛋白质的摄入量。而开始透析治疗后,蛋白质需要量应大大增加,如血透摄入1.2g/kg•d,腹透1.5g/kg•d,氨基酸的摄入量也应增加[1]。根据患者的营养状况、残余肾功能、透析次数、血压、生化检查指标及个人的习惯或文化背景,制定饮食计划,给予具体指导合理饮食。
2 效果评定标准及结果
2.1 效果评定标准:依从性:病人主动选择透析的种类,能按医嘱透析,能够按医护人员的要求积极预防透析可能出现的并发症,并主动配合治疗,态度乐观能够完全按照制订的饮食标准进食。一直坚持透析治疗营养不良,按体重可分为:轻度:理想体重减少10%～20%;中度:理想体重减少20%～48%;重度:理想体重减少>40%[2]。感染:穿刺部位的感染、泌尿系感染、肺炎、腹膜炎为合并感染。
2.2 结果:干预组透析依从性明显高于对照组,其营养不良及感染的发生率明显低于对照组,两组相比P2=12.79,营养不良χ2=24.85,感染χ2=7.46)。
3 讨论
3.1 由于文化、知识水平及周围环境背景的差异,人们对问题往往有不同的理解和认知。贝克认为:错误的观念或不精确的认识过程可导致不良的行为和情绪,而一旦对这种认知过程加以纠正,就可以改变不适应的行为和情绪[3]。由于终末期肾病患者年龄,文化阅历差别较大,对透析技术理解深浅不一,对自身疾病和透析的作用产生不同的认知,而不同的认知又会滋生不同的行为反应,克服盲目的错误的认知,改变病人对透析的不依从性。
3.2 认知重建是纠正不依从行为的关键。首先纠正病人对自身疾病的错误的认知,再次纠正病人对透析方法及技术的错误认知。认知重建是让病人对自身疾病和透析及饮食有一个充分正确的认识,让病人了解依从性透析是延续生命的关键,依从透析方法及护理操作是改善生存质量的关键。如:透析的充分性影响透析效果,严格遵守护理操作规程是控制感染的关键,特别是在家自行腹膜透析的病人更是如此,严格遵守饮食原则是预防透析营养不良和减少并发症的关键。
3.3 认知干预与常规护理相结合,加强了护患沟通和联系,护士可随时了解患者的病情变化和治疗效果,有利于提高透析质量,减少并发症的发生。
3.4 本组资料表示:认知干预可以提高透析的依从性,饮食依从性减少营养不良的发生,营养状况的改变,提高了机体的免疫力降低了感染的发生。同时本资料还显示:认知重建还存在个体差异,这可能与人的性格知识结构,家庭经济条件差异有关。
参考文献
[1] 王质刚主译.透析手册[M].中国矿业大学出版社,M.258-266
[2] 何长民、张训主编.肾脏替代治疗学[M].上海科学技术文献出版社,1999.139
[3] 袁耿清主编.医用心理学[M].南京:东南大学出版社,1991.166-177
作者单位:272029 山东济宁医学院附属医院