低分子量肝素钙5000IU [普通肝素与低分子量肝素在冠状动脉介入治疗中的比较]

  【摘要】目的:比较普通肝素(UH)与低分子肝素(LMWH)在冠状动脉介入治疗中疗效与不良作用的差异,评价二者的安全性和有效性。方法:80例急性冠脉综合征(ACS)和心绞痛病人分为对照组40例,术中使用的抗栓剂为UH;实验组40例,术中使用的抗栓剂为LMWH,术后测定PT(INR),APTT,TT,术后出血率、血管并发症及血压,术后30天随访。结果:实验组与对照组相比,Xa活性值较低,TT高,PT低,术后出血率低,血管并发症少,血压低。结论:冠状动脉介入治疗术中使用LMWH抗栓对病人的安全性和有效性高于使用UH抗栓。
  【关键词】低分子量肝素;冠状动脉介入治疗
  文章编号:1009-5519(2008)24-3665-03 中图分类号:R5 文献标识码:A
  
  经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中常规使用肝素(SH), 可以减少血栓形成,但是肝素在体内的半衰期短,生物利用率低,不良反应较多。长期使用肝素会使抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)耗竭,作用减弱。低分子量肝素(LMWH)是普通肝素(UH)降解而来的片段,它既保留了普通肝素抗血栓的特点,又因其分子量小,结合力较低,其不良反应也较普通肝素少见,研究证明其在急性冠脉综合征(ACS)的治疗中优于普通肝素。但在PIC治疗中应用还较少。为了考查其安全性和有效性是否与其特征相平行,我们对2007年5月~2008年4月在心内科做经皮冠状动脉介入治疗的80例病人进行监测PT(INR),APTT值和TT值,术后出血率以及血压来比较UH和LMWH在冠状动脉介入治疗中疗效与不良反应,评价二者的安全性和有效性,探索LMWH在PIC中的发展前景。
  
  1 资料与方法
  
  1.1 入选标准:(1)稳定性心绞痛:多伴有心电图的改变,有胸痛症状。(2)ACS:不稳定性心绞痛,非ST段上抬的急性心肌梗死,ST段上抬的急性心肌梗死。
  1.2 排除标准:(1)年龄>80岁。(2)有肾功能不全或急性肿瘤。(3)存在消化性溃疡活跃期。活动性内脏出血,或经控制不理想的高血压(收缩压大于180 mmHg,舒张压大于110 mmHg),半个月内有内脏出血史。(4)怀疑夹层动脉瘤。(5)有脑出血或急性脑梗死。(6)各种血液病,出血性疾病或有出血倾向。
  1.3 一般资料:对照组(普通肝素组)40例,其中心绞痛12例,ACS 28例,男30例,女10例,平均(57.6±7.9)岁;实验组(低分子肝素组)40例,其中心绞痛15例,ACS 25例,男28例,女12例,平均(59.0±8.2)岁。
  1.4 方法:80例病人常规术前服用阿司匹林,β-受体阻断剂,硝酸酯类,ACEI ,他汀类药物,其中ACS病人服用拜阿司匹林300 mg,氯吡格雷300mg,心绞痛病人服用拜阿司匹林100 mg,并每12小时给予皮下注射肝素5 KU,连续使用48小时,冠脉造影前不间断使用。对照组使用经皮冠状动脉介入治疗中动脉内使用普通肝素10 KU,实验组PIC术中使用低分子量肝素(速避凝)0.4 ml,术后病人皆安置血管闭合器,24小时测定PT(INR)、APTT值、TT值、术后出血率和血压。术后30天随访,比较介入治疗后两组病人的PT(INR),APTT值和TT值,术后出血率、血管并发症和血压。
  1.5 统计数据:计量资料用均数±标准差(x±s)表示,组间比较用t检验,计数资料用百分数表示,组间比较采用χ2检验。
  
  2 结果(见表1)
  
  
  术后30天随访未发现血栓塞事件,对照组有20例出现皮下淤斑,试验组有1例出现皮下淤斑。对照组有2例术后发生出血,试验组无术后出血发生。两组出凝血时间无显著性差异。
  
  3 讨论
  
  3.1 由本结果可以看出,UH用于PCI中预防血栓形成时,常用的有效剂量是使PT维持在25~30 S,TT为正常的1.5~2.5倍,使用LMWH取代UH所需效用剂量时,血压升高较少,血管并发症和术后出血率均低于使用UH。UH与LMWH的作用机制不同,UH是以高分子量的糖蛋白形式存在于体内的物质,由分子量不同的寡糖链组成,分子量范围2~50 kDa,平均为15 kDa,半衰期为60 min。其主要作用是加强抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)的抗凝作用,AT-Ⅲ的精氨酸反应部位可与凝血因子XⅡa,XⅠa,Xa,ⅠXa等的丝氨酸活性部位结合,生成无活性的AT Ⅲ的位点为一个五糖基的特殊序列,在UH链上的分布是随机的,商品UH的分子中仅有1/3含有这种序列,且当分子少于18个单糖基序列,就不能同时有效地与AⅢ和Ⅱa形成复合物,发挥不了抗凝作用。Xa因子的灭活不需要与肝素和AT-Ⅲ形成三元复合物,而是通过肝素结合AT-Ⅲ后进行的,故此并不需要具备18个单糖基序列。LMWH是通过化学或酶学解聚的方法从UH中衍生出来的片断,其长度约为UH的1/3。它们是通过不同的解聚方法制备的,平均分子量为3.0~6.5 kDa,糖基数13~22个,半衰期为111~1 100 min。同UH一样,LMWH通过增强抗凝血酶的活性来发挥抗凝效应,它与抗凝血酶的相互作用也是独特的戊糖序列介导的。由于肝素、抗凝血酶和凝血酶之间形成三重复合体至少需要18个糖单位,因此符合上述糖链长度标准的LMWH只有25%~50%;而所有含有高亲和力戊糖的LMWH都能灭活因子Xa,因此虽然LMWH五糖序列比例少于肝素分子,但与AT-Ⅲ的亲和力较高,并且少于18个糖基链仍能促进AT-Ⅲ对Xa的抑制作用,是UH降解而来的片段,它既保留了UH抗血栓的特点,又因其分子量小,结合力较低,其不良反应也较UH少见,生物利用率也较高。
  3.2 UH与LMWH在药理学特性方面也有差异,UH分子量较LMWH分子量大,构象相对松散,其松散的构象有利于与蛋白质或细胞表面位点匹配结合,UH可与许多血浆蛋白、血小板及血管壁基质蛋白结合。LMWH由于链短,结合部位少,不能与上述物质广泛结合。另外,肝素可与内皮细胞结合并被胞吞,LMWH则不能结合。以上现象使LMWH生物利用度高于肝素。
  3.3 长期应用UH还可以发生骨质疏松症和血小板减少症。骨质疏松症是由于肝素与成骨细胞结合,后者释入某些因子激活破骨细胞所致;而血小板减少症则是因为肝素与血小板因子4结合,形成了与HIT抗体结合的抗原决定簇所致。同UH相比,LMWH与破骨细胞结合力较差,因而使得破骨细胞不易被激活。骨质丢失少。由于它分子量小也使得它与血小板和PF4结合力下降,血小板减少症的发生少于普通UH,LMWH主要抑制Xa因子基本不增加血管通透性,生物利用率高,半衰期长,因而出血的不良反应少,安全性较高,在本研究中从术后出血率和血管并发症的发生率比较中得到证实。
  
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  收稿日期:2008-07-22

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