[中图分类号]R655，6 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208(2009)13-0085-02 创伤性膈疝，同时多伴有其他重要脏器损伤，临床表现复杂且缺乏典型的临床征象，早期诊断比较困难。如不能及时诊断与治疗，死亡率较高。我院2001～2008年共收治创伤性膈疝22例，现就22例膈疝的诊治情况报道如下。
1临床资料
1.1一般资料 本组22例，男16例，女6例；年龄16～56岁；车祸伤14例，利器伤5例，高空坠落伤3例。入院时主要表现：胸闷、气促、胸腹部疼痛，呼吸困难，同时伴有烦躁、紫绀、频繁呕吐等症状。本组20例在伤后6 h内急诊入院，18例并存有胸腹部多个器官的合并伤，其中肝破裂10例，胃肠破裂6例，脾破裂4例；22例中并存多发肋骨骨折9例，骨盆骨折5例，尿道损伤1例，四肢骨折5例，腰椎骨折2例，脑挫伤1例。术前确诊13例，术中确诊7例，误诊2例。
1.2损伤部位及程度 22例患者膈肌破裂长度6～16cm。右侧5例，左侧17例；15例为线型破裂，7例不规则破裂。疝入腹腔的脏器右侧多为肝脏和胃，左侧以胃、脾、结肠、空肠为多见，其次为小肠及大网膜。
1.3诊断与治疗 13例在伤后24 h内明确诊断行手术治疗，7例在伤后48 h内确诊并行手术治疗，1例合并颅脑损伤、昏迷和另1例合并骨盆骨折、尿道损伤、失血性休克，于伤后6 d确诊并行手术治疗。手术除将疝入脏器复位、膈肌修补外，还根据疝入的脏器损伤情况进行手术，如脾切除、肝修补、胃肠修补、胸腔或腹膜引流等。
1.4结果 本组22例均行手术治疗，21例治愈，1例死亡(死于重型颅脑损伤合并急性肾功能衰竭和多脏器损伤致不可逆休克)。
2讨论
创伤性膈疝常伴有其他重要器官的损伤，多因严重的复合伤而掩盖，症状、体征无特异性，难以发现，易造成误诊。尽快明确诊断是治疗创伤性膈疝的关键。诊断的重点要放在全面了解病史和系统体检上。创伤性膈疝时复合伤较多，病情危重，甚至休克或昏迷，往往只注重诊断重要脏器损伤而忽略了膈疝的发生。特别是胸部外观正常、腹部体征不突出、不典型者。因此，详细了解病史，注意受伤部位，结合胸腹部全面检查结果进行分析。创伤性膈疝多为外力作用或剪力作用于腹部，使腹内压急骤增高，通过腹腔内脏传导，向上作用于膈肌发生膈肌破裂，如交通事故、高空坠落、严重挤压、塌方等，由于在瞬间所受外力突然增大，常合并其他脏器的损伤。凡躯干遭受严重钝性损伤及下胸部、腹部的撞击伤、挤压伤、坠落伤等，都要想到膈肌破裂和膈肌损伤的可能，只有这样才能尽可能减少漏诊和误诊。
创伤性膈疝早期患者无特异性表现，主要症状因膈肌裂口大小、腹内脏器疝入的不同，其轻重程度也不同。突出症状为显著的气促、胸闷、呼吸困难、呼吸增快、胸痛，部分反射至颈肩部痛。脏器进入腹腔，左右胸腔内压力失去平衡，使肺受压，纵隔移位而出现呼吸、循环功能障碍，甚至休克。体检可见：一侧胸隆起，呼吸运动和呼吸音减弱或消失，下胸部偶可闻及肠鸣音，叩诊多呈鼓音。胸腹部x线平片和上消化道钡餐造影是目前主要的检查手段和诊断方法。疝人的脏器在胸腔内可见边界清晰的多个空气液平面、带状影，一侧膈肌升高。对疑为胃、空肠、横结肠疝人的患者可做动态观察，反复x线摄片检查。
治疗应以抢救生命为原则，本病一经确诊，在治疗危及生命的创伤和抗休克的情况下，应尽早施行手术。及时而恰当的手术治疗是抢救成功的关键。本组患者绝大多数均在入院后48 h内得到手术治疗。创伤性膈疝多伴有腹内外脏器的合并伤，我们的体会是对患者全身情况作出初步判断，对呼吸循环系统作出正确估价，术中应首先处理致命伤，视其对生命威胁的大小、缓急，采取先重后轻的原则。对危重患者力求术式简单、有效，尽早还纳内容物、止血、修补膈肌。
对于手术切口选择与修补，我们的做法是根据胸及腹部器官的合并伤选择切口，如合并腹腔脏器损伤，则选择做腹部切口，将疝人胸腔脏器整复还纳腹腔，还纳后从膈肌裂口处观察胸腔，如无胸腔脏器损伤和止血，肺复张良好，修补膈肌裂口即可。如合并胸腔脏器损伤、出血或疑有疝内容物与胸内粘连时，则选择经胸切口进入。在术中发现需要探查腹腔时，打开膈肌即可。本组14例经胸，8例经腹、经胸，无胸腹联合切口。修补全部采用不吸收缝线，1期完成修补。对线型、较小的破裂，采用直接连续褥式缝合；对不规则破裂，膈肌缺损过大，无法直接修补缝合者，可采用周围组织代替修补和人工材料涤纶补片修补。本组2例膈肌星状破裂达17 cm，缺损达6 cm，我们采用人工材料涤纶补片修补成功。
膈肌损伤除有一般的腹内多脏器损伤的症状、体征外，多伴有呼吸、循环系统的损伤而导致呼吸、循环功能障碍，这类患者早期即可能出现进行性血胸或严重的气胸，呼吸急促，缺氧，紫绀，以致发生急性呼吸窘迫综合征和长时间难以纠正的休克，如处理不当将导致死亡。因此，在治疗过程中要注意加强对心肺功能及血气检查的动态监测，控制感染，增加胶体液的补充，限制晶体液的输入，防止肺挫伤后肺水肿的进一步加重，同时也要注意合并损伤的彻底处理。