【摘要】 目的 探讨创伤性膈疝的诊断及外科治疗。方法 回顾性分析2005年1月至2009年1月收治创伤性膈疝32例患者临床资料。结果 右侧4例,左侧28例,膈肌破裂长度5~17 cm;疝入胸腔的脏器右侧多为肝脏和胃,左侧以胃、脾、结肠、空肠为多见,其次为小肠及大网膜。30例治愈,均在术后2周内痊愈出院,随访1~3年无复发;2例死亡,死于多脏器功能衰竭。结论 创伤性膈疝通过询问病史、体格检查、相关检查提高早期诊断水平,及时手术、选择修补方式,同时并积极处理其他合并伤以改善预后。
【关键词】创伤性膈疝;诊断;外科治疗
Clinical investigation of operation on 32 patients with traumatic diaphragmatic hernia
YANG Wen-dong,ZHANG Wen-long,ZHONG Biao.Cardiothoracic Surgery Department,Central People’s Hospital of Huizhou City,Huizhou 516001,China
【Abstract】 Objective To investigate the diagnosis of traumatic diaphragmatic hernia and surgical treatment.Methods Clinical data.of 32 patients with traumatic diaphragmatic herniatreated from January 2005 to January 2009 were retrospectively analysedt.Results The right side in 4 cases,left in 28 cases,diaphragmatic rupture length of 5~17 cm; hernia into the chest of the organs,mostly the right side of the liver and stomach,left to the stomach,spleen,colon,jejunum is more common,followed by small intestine and omentum.30 cases were cured and discharged after 2 weeks without recurrence during 1 to 3 years follow-up; 2 patients died of multiple organ failure.Conclusion By asking medical history,physical examination,the relevant checks can improve early diagnosis and timely surgery of the traumatic diaphragmatic hernia.We should choose the repair method at the same time and actively deal with other associated injuries in order to improve prognosis.
【Key words】 Traumatic diaphragmatic hernia; Diagnosis; Surgical treatment
膈疝指腹内脏器经膈肌的薄弱孔隙、缺损或创伤裂口进入胸腔所致,临床分为食管裂孔疝、先天性膈疝和创伤性膈疝三类。创伤性膈疝近年来由于损伤原因的增多,其发生率已跃居膈疝的首位[1],其损伤机制复杂,生理紊乱严重,症状相互影响[2],及时正确的诊断与处理是抢救成功的关键。本文回顾性分析我院创伤性膈疝患者的临床报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2005年1月至2009年1月收治创伤性膈疝32例,男22例,女10例;年龄14~62岁,中位年龄39.4岁。车祸伤20例,利器伤8例,高空坠落伤4例。临床表现:胸闷、气促、胸腹部疼痛,呼吸困难,同时伴有烦躁、发绀、频繁呕吐等症状。均在伤后8 h内急诊入院,22例合并有胸腹部多器官损伤,其中肝破裂6例,脾破裂12例;多发肋骨骨折16例,骨盆骨折2例,四肢骨折4例,腰椎骨折2例。
1.2 诊断情况 术前确诊23例,4例单行胸部X线片检查;19例行胸腹部CT检查或胸腹部X线片检查,见纵隔明显向健侧移位、膈肌模糊、膈肌抬高及完整性改变、胸腔内囊样充气胃影、肺不张、胸腔内液气平面、膈下游离气体等;手术探查术中确诊5例,
1.3 手术治疗 本组32例均行手术治疗,经腹手术修补13例,经胸手术修补17例,经胸腹联合手术修补2例;术中经修补破裂脏器,还纳疝入胸腔脏器等处理后,修补破裂膈肌。
2 结果
手术所见:右侧4例,左侧28例,膈肌破裂长度5~17 cm;疝入胸腔的脏器右侧多为肝脏和胃,左侧以胃、脾、结肠、空肠为多见,其次为小肠及大网膜。30例治愈,均在术后2周内痊愈出院,随访1~3年无复发;2例死亡,死于多脏器功能衰竭。
3 讨论
创伤性膈肌破裂多发生于穿透性损伤或严重的胸、腹部挤压伤,膈肌破裂后,由于胸腹腔的阶梯压力差,使腹腔内脏器疝入胸腔所致,横膈损伤可影响呼吸、循环功能,甚至使腹腔脏器发生嵌顿、扭转、穿孔、坏死。
由于创伤性膈疝多合并复合损伤及严重的休克,膈疝的症状和体征易被掩盖,误诊和漏诊率较高。膈疝的临床表现与膈肌裂口大小、疝入胸腔脏器种类及形成速度有关,由于右膈肌有肝脏的缓冲保护,故右侧膈疝明显少于左侧。为了提高创伤性膈疝的术前确诊率,应从以下几方面考虑:① 对有严重胸腹外伤者,尤其是发生在第4前肋以下至脐之间的钝器伤后出现进行性呼吸困难、气短、发绀、心率加快和血压下降;② 伤后下胸部膨隆及同侧肩痛;③ 伤后出现消化道症状或梗阻;④ 胸部检查膈肌上升,叩浊或鼓音,右肺肝浊音界消失,胸部听诊闻及肠鸣音;⑤X线摄片见胸腔内有胃泡、肠管和脏器阴影,膈肌抬高或上缘不清。X线在诊断创伤性膈疝中有着极其重要的意义,X线摄片见胸腔内有胃泡、肠管和脏器阴影即可诊断,膈肌抬高或上缘不清可以行胸腹联合透视,并变换体位,必要时行头低脚高位X线摄片;⑥ CT检查具有分辨力高、图像无重叠的优势,明确肝、脾、肾、膈肌情况以及胸腹积气、积血、心包填塞等情况[3];⑦ B超对创伤性膈疝有较高的诊断价值,且无创伤性、重复性好,其典型超声影像特征是膈肌模糊不清或局限性缺损和贯通胸腹之间实性或囊性块影;⑧ 在有条件的医院,则可用胸腔镜经胸腔闭式引流口探入,有助于了解膈肌的损伤情况,并能同时清除胸腔积血、修补肺裂伤和膈肌损伤。
创伤性膈疝病情危重,疝入胸腔的脏器严重影响患者的呼吸和循环功能,甚至导致心脏骤停,疝内容物也容易发生嵌顿或绞窄,同时由于膈肌不断地舒缩和上下运动,裂口无法自行愈合。所以本病一经确诊,就应立即手术,但由于创伤性膈疝多合并有其他不同程度的复合性损伤,往往要结合患者全身情况进行整体考虑,创伤性膈疝的治疗要多方面考虑,危及患者生命的合并伤要首先处理,患者情况稳定后,及早进行膈肌修补术,手术还纳腹腔脏器、修补膈肌破口为主要目的[4],手术径路有经胸、经腹和胸腹联合切口。对于无腹腔内脏器损伤征象的患者应以经胸为主,其理由有以下几点:经胸能充分地了解胸腔内脏器损伤情况而进行有效的治疗;对复杂的且有严重膈肌撕裂能在直视下缝合修补,便于操作;可以通过膈肌探查腹腔脏器;而对有腹腔脏器损伤可能的患者应首先经腹探查,做相应处理,尽量不作胸腹联合切口,以免损伤肋弓而降低受伤胸廓的稳定性,同时可减少肋软骨炎的发生[5];手术中对膈肌线状损伤可直接用丝线缝合,如膈肌损伤靠近胸壁,可采用跨肋缝合法,将膈肌裂口的内侧缘间断褥式缝合于比原来高1~2肋的肋间肌上;裂伤范围大时,可直接缝合到相应的肋骨上[6];对于膈肌缺损较大,无法直接修补缝合者,可用周围组织或其他组织修补,如肋间肌、背阔肌或肾周围筋膜或采用心包补片或涤纶补片修补,避免张力过高的直接缝合。膈肌损伤除有一般的腹内多脏器损伤的症状、体征外,多伴有呼吸、循环系统的损伤而导致呼吸循环功能障碍,这类患者早期即可能出现进行性血胸或严重的气胸、呼吸急促、缺氧紫绀,以致发生急性呼吸窘迫综合征和长时间难以纠正的休克。因此,在治疗过程中要注意加强对心肺功能以及血气结果的动态监测,控制感染,增加胶体液的补充,限制晶体液的输入,防止肺挫伤后肺水肿的进一步加重,同时并积极处理其他合并伤[7]。
参 考 文 献
[1] 秦万龙,李晓兵,王兴虎.创伤性膈疝的诊断与治疗(附16例报告).甘肃医药,2008,27(3):42-43.
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