[摘要] 目的 总结侧卧位下慢性硬膜下血肿钻孔冲洗引流术的经验。方法 对比分析平、侧卧两种体位的手术过程和预后。结果 22 例患者中自觉症状消失，CT 复查血肿全部消失者17例，占77.3%；自觉症状明显好转，CT 复查血肿大部分消失，仅留少量硬膜下积液者5 例，占22.7%。所有患者均无感染、迟发性颅内出血、血肿引流不畅和复发、张力性气颅等并发症发生。结论 术中侧卧位能真正将钻孔点置于术野最高点，有利于冲洗和排气，减少术后并发症的发生。
[关键词] 侧卧位； 慢性硬膜下血肿； 钻孔冲洗引流术； 并发症
[中图分类号] R651 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-151-02
慢性硬膜下血肿是神经外科老年人常见病与多发病之一，2004年3月以来我们采用术中侧卧位行慢性硬膜下血肿钻孔冲洗引流术22例，疗效满意，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组自2004年3月后病例共计22例，男17例，女5例；年龄38～82岁，平均65.8岁；病变部位均位于幕上额顶颞枕叶，单侧18 例，双侧4例。
1.2 临床表现
头昏、头痛20例，行走不稳14 例，精神症状2例，意识模糊8 例，记忆力下降14 例，不完全失语7 例，恶心、呕吐15 例，视乳头水肿8例，Babiuski 征阳性4 例。有明确外伤史者17例，外伤史不明确者5例。
1.3 辅助检查
本组全部22例患者均经头颅CT 扫描发现单侧慢性硬膜下血肿18例，双侧者4例；血肿的影像学表现为颅骨内板下等密度、低或略高密度阴影，部分为混杂密度的阴影，病变侧脑室受压变形，22例中线结构有不同程度移位，其中中线移位超过5mm 者9例（均出现不同程度的肢体运动障碍），超过10mm者5 例（均出现不同程度的意识障碍）。
1.4 手术方法
局麻加静脉强化麻醉。患者健侧侧卧，患侧肩部垫高，头部固定。依CT 影像选择血肿最厚处（平卧位）体表投影部位为单孔钻孔点，一般在顶结节前下约3～5cm处将切口置于术野最高点，作3cm的直切口，显露颅骨，钻一骨孔，电灼硬膜后做“+”切开，缓慢释放出颅内液化良好的血液，用带侧孔的8号尿管置入血肿腔中央，更换不同方向后用生理盐水冲洗直至颜色清亮后取出（冲洗液一般500～1000mL）。然后将导尿管置于血肿腔低位，骨孔内塞明胶海绵，血肿腔内充满生理盐水后夹闭引流管，接无菌引流袋，骨蜡封闭骨孔，调整引流管引流速度，不可过快。切口逐层严密缝合，防止漏气，固定引流管。
1.5 术后处理
术后仰卧，适当调整引流袋的高度，使之与血肿下沿基本保持在一个水平面，使得液化的血肿缓慢流出，避免因引流过快而出现脑组织不能及时复张，引起的低颅压、术后急性出血、脑组织移位过快而形成挫伤等早期并发症；拔管时手术切口位于头部的最高点，而且拔管后有留置缝线打结，可以保证在拔管过程中不会引起颅内积气。根据患者状况每天适当增加补液量500～1000mL。引流管一般放置2～5d，最长18d，平均3.6d。
拔除引流管指征：引流管内无液体流出或CT 复查示血肿消失。
2 结果
本组病例无死亡，所有患者均在拔除硅胶引流管后复查头颅CT，22 例患者中自觉症状消失，CT 复查血肿全部消失者17例，占77.3%；自觉症状明显好转，CT复查血肿大部分消失，仅留少量硬膜下积液者5例，占22.7%。所有患者均无感染、迟发性颅内出血、血肿引流不畅和复发、张力性气颅、脑脊液漏、癫痫发作等并发症发生。
3 讨论
慢性硬膜下血肿的患者多为老年人，术后并发症一旦发生预后多不良，因而在术中、术后采取有效措施，减少术后并发症的发生非常重要。有很多学者采取了不同的方法，如采用神经内镜下钻孔冲洗术、扩大骨窗、减小硬膜切口、椎颅引流、在血肿腔内用生理盐水冲洗、尿激酶冲洗等方法[1-3]，我们在吸收别人先进经验的基础上采用侧卧位下行慢性硬膜下血肿单钻孔冲洗引流术，取得良好效果。
传统手术体位多采用平卧，头部偏向健侧。为了预防术后颅内积气及张力性气颅的发生，大都采用将钻孔点置于手术体位最高点的措施[4]，但我们在临床实践中发现由于慢性硬膜下血肿多为范围较广的额顶颞枕叶“跨区”病灶，采取平卧位头部偏向健侧体位时真正的术野最高点应该位于血肿腔上极，即额部，但此孔由于定位困难、美容方面的考虑，处于术后引流最高点；若血肿较大，则需作双孔引流等缘故，临床上很少采用。更多的是采用低于手术体位最高点的额顶部钻孔，这样就使得钻孔点平面以上的血肿区处于冲洗和排气的“死角”，造成术后积气和血肿液冲洗不彻底，可能引发术后气颅和脑组织复位不良、血肿复发等并发症。再者患者多为老年人，手术在局麻下进行，平卧头部偏向健侧需扭转颈部15°～30°，可造成颈部不适，患者难以耐受，随意变动头位而影响手术操作。
基于以上原因，2004年3月后我们改良手术体位，对范围较广的额顶颞枕叶“跨区”血肿采用术中侧卧位，行单钻孔冲洗引流术，将钻孔点设计在此体位下最高点，亦是血肿最厚处的顶部，血肿腔全部位于钻孔点平面以下，冲洗和排气均无死角。同时此体位不需扭转颈部，患者能更好配合手术。我们总结侧卧位手术优点是：①改善手术时患者的舒适性，提高患者耐受性，使术者能从容地完成手术。②全方位冲洗血肿腔，不留死角。③通过注入生理盐水彻底排除进入颅腔气体。④单孔引流，减少手术时间和创伤。
我们强调术中冲洗的重要性是因为术后血肿液高渗透性及纤维蛋白降解产物增多，使纤溶系统亢进，促使出血[5]。因此，术后防止复发的关键是手术中反复冲洗，将局部纤维物质及纤维蛋白降解产物尽可能冲洗干净，并保持引流通畅，消除死腔。
总之，要预防慢性硬膜下血肿钻孔冲洗引流术后并发症需要对围手术期每一个细节加以重视，体位只是其中的一个方面。通过临床实践，我们相信术中体位的改良亦能帮助方便操作，改善预后。
[参考文献]
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[3] 白天峰. 改良自制颅锥法治疗慢性硬脑膜下血肿35例分析[J]. 中国临床神经外科杂志，2006，11：239-241.
[4] Lee JY，Ebel H，Ernestus RI，et al. Various surgical treatments of chronic subdural hematoma and outcome in 172 patients：is membranectomy necessary[J]. Surg Neurol，2004，61（6）：523-528.
[5] Lee KS. The pathogenesis and clinical significance of traumatic subdural hygroma[J]. Brain Inj，1998，12（7）：595-603.
（收稿日期：2009-02-12）