[摘要] 目的 探讨鼻内镜下顽固性鼻出血的检查、治疗方法及疗效。方法 对我科2006年3月～2008年3月收治的32例顽固性鼻出血患者的临床资料进行回顾性分析。应用鼻内镜对顽固性鼻出血患者进行检查,寻找出血部位,以套有塑料管的金属吸引管电凝止血。结果 32例患者均一次治愈,全部病例无严重并发症,随访6个月～1年无再出血。结论 鼻内镜下电凝止血视野广阔清楚,能明确鼻腔隐蔽部位的出血,疗效可靠,减少了患者因鼻腔填塞紧、时间长的局部及全身并发症,同时操作简单,值得广泛推广应用。
[关键词] 鼻出血;电凝术;内窥镜
[中图分类号] R765.23 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)36-110-02
顽固性鼻出血亦称难治性鼻出血,是耳鼻喉科的急、重症之一,应用传统的局部压迫、收缩剂、镇静剂、前后鼻孔填塞等均不能控制的鼻出血。我科2006年3月～2008年3月收治顽固性鼻出血32例,均经鼻内镜下检查出鼻出血部位,用自制的套有塑料管的金属吸引管电凝止血,取得良好效果,现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组共32例,其中男25例,女7例,年龄13～80岁,平均44.5岁,其中高血压病者17例,鼻中隔偏曲10例,两者同时存在6例;右侧鼻出血17例,左侧鼻出血15例。出血部位:下鼻道后端顶部出血18例,嗅裂鼻中隔部出血9例,下鼻甲后端出血2例,鼻底后部出血3例。所有病例均反复行前后鼻孔凡士林纱条填塞、补液、止血剂应用等治疗,未能有效控制出血。鼻出血至鼻内镜处理的时间0.5～10d,平均4.5d。出血量约100～800mL。经相关检查均排除外伤、血液病、鼻腔肿瘤等疾病。
1.2治疗方法
患者取仰卧位,除1例患者全麻外其余均取鼻腔黏膜表面麻醉+基础麻醉。在鼻内镜下逐步去除前鼻孔填塞的凡士林纱条,同时有后鼻孔凡士林纱球填塞的,不要去除,而是用血管钳将纱球前端的牵引线夹在铺巾上,固定,这样可以防止血液从口咽部流下,避免影响操作。以含有0.1%盐酸肾上腺素的1%的卡因棉片充分收缩鼻腔黏膜,以吸引管边吸除鼻腔之血迹及凝血块,边寻找出血部位。鼻腔检查顺序依次为:鼻中隔,主要是黎氏区和中后部;下鼻道(尤其注意后端穹隆部)和鼻腔底部;鼻腔外侧壁,重点是中、下鼻甲后端和中鼻道;上鼻道和嗅裂区;后鼻孔和鼻咽部。检查时一定要将内镜放入看清鼻道的穹隆顶部,必要时行中、下鼻甲骨折移位,鼻中隔严重偏曲者同时行鼻内镜下鼻中隔矫正术。出血的部位主要表现为两种形式:在无活动性出血时表现为一红色火山样小结节,用吸引管轻触即可引起再次出血;正在出血时可为一黏膜凹陷处搏动性出血。找到出血部位后,用套有塑料管的吸引管的金属头(前端留出约0.5cm)轻贴出血点或出血点周围黏膜,在吸血的过程中电凝止血,创面覆盖明胶海绵。有后鼻孔纱球填塞者,最后取出纱球。术后抗生素应用预防感染。对于合并高血压病者,给予降血压治疗。
2结果
本组32例均在鼻内镜下顺利找到临床资料所述出血部位,经一次手术治愈。术后患者觉鼻腔轻微痛,无严重并发症,观察4～5d出院,随访6个月～1年未见鼻腔再次出血。
3讨论
顽固性鼻出血的原因,Jackson[1]分析75例活动顽固性鼻出血后认为,干燥可以使鼻腔黏膜脱水,纤毛功能下降,血管脆性增加,尤其是老年人;高血压可以造成血管硬化及收缩力差;凝血障碍者血液不易凝固,这三种原因造成鼻出血顽固而不易止血。
顽固性出血,以往多认为主要来源于鼻腔后部的静脉丛、鼻中隔后段及鼻底部[2],这种沿用已久的观念实际上并非正确,目前已引起一些学者的注意[3]。本组32例,下鼻道后端顶部出血占56.3%(18/32),嗅裂鼻中隔出血占28.1%(9/32)。中、下鼻道的血液供应来源于蝶腭动脉的分支鼻后外侧动脉,而嗅裂区则来源于筛前动脉。出血易发生在这些区域,可能与其局部结构有关。一方面这些解剖部分多呈直角弯曲状,受鼻腔空气层流压力刺激明显,另一方面血管在弯折部位,承受的血液冲击压力较大,故以上部位易出血[4]。本组32例中有高血压病17例,占53.1%,这可能与高血压动脉硬化形成的微小动脉瘤有关。
鼻出血传统的治疗方法包括出血部位局部烧灼、激光照射封闭血管或鼻腔填塞等。最常用的方法为凡士林纱条前鼻孔填塞,重者前、后鼻孔同时填塞,更甚者行动脉结扎。填塞的方法虽较可靠,但有一定的盲目性,手术成功率仅36%～80%[5],且填塞过程中患者痛苦大,填塞引起的头痛、缺氧症状常妨碍正常呼吸和睡眠,患者难以接受,在填塞和抽取纱条的过程中虚脱、休克时有发生,尤其是对伴有高血压或冠心病的老年患者更是如此[6]。
鼻出血治疗的基本原则就是尽快查出出血部位,并给予快速、准确和有效的止血治疗[7]。应用鼻内镜检查及止血有以下优点:①亮度广,视野广阔、清楚,视线可以折射;②体积小,能够检查整个鼻腔,可以进入鼻腔深部和狭小的部位;③通过吸引器可在直视下边吸引边电灼,由于及时清除血液和分泌物使得视野清楚,电灼更有效。但在用鼻内镜电凝止血时应注意电凝止血时间不宜过长,电流强度要适当,以出血部位黏膜变白即可。如按压过紧、电凝止血时间过长、电流强度过大,局部黏膜会变焦,吸引器前头粘住烧焦组织,当拿开吸引器时,带掉凝固组织,除引起继发再出血外,还可引起鼻中隔穿孔、脑脊液鼻漏及眼眶内并发症。
总之,鼻内镜下电凝止血治疗顽固性鼻出血,具有视野广阔清楚、操作简便易行、止血准确、损伤和痛苦小、并发症少、相对安全可靠等诸多优点,值得广泛推广应用。
[参考文献]
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[7] 黄选兆,汪吉宝,孔维佳. 实用耳鼻咽喉头颈外科学[M]. 第2版. 北京:人民卫生出版社,2008:182.
(收稿日期:2009-11-10)