[摘要]目的：探讨合并肝脏损害的肺结核的病人的治疗方法。方法：以左氧氟沙星(LVFX)为主，联合用药治疗肺结核并肝功损害20例的疗效作一分析。结果：显示未再加重肝脏损害，保证了治疗的顺利进行。结论：提示合并肝脏损害的肺结核病人，可选择以左氧氟沙星(LVFX)为主，联合用药同时给以保肝治疗肺结核。
[关键词]左氧氟沙星；肺结核；肝损害；联合用药
[中图分类号]R521
[文献标识码]B
[文章编号]1674-4721(2009)03(b)-057-01
联合应用抗结核药是抗结核治疗的基本原则之一，但联合用药对肝脏的影响常常使这一原则受到限制甚或不能实施。对于肺结核合并肝功能损害患者的治疗，如何做到既保证有效的化疗，又能使肝脏细胞免受再度损害，是一个很难又极其重要的问题。现将我院2006年10月-2007年9月，以左氧氟沙星(LVFX)为主，联合用药治疗肺结核并肝功损害20例的疗效作一分析。
1资料与方法
1.1一般资料
本组20例确诊肺结核的住院患者，病程最长5年，最短2个月，男13例，女7例。年龄25-73岁，平均49岁。肺结核类型：浸润型1例，结核性胸膜炎5例，浸润型合并结核性胸膜炎3例。初治12例，复治8例。痰菌阳性5例。
1.2肝脏情况
既往乙肝病毒标志物HbsAg、HbeAb 2项阳性2例，Hb―sAg单项阳性1例，HbsAg、HbcAb、HbeAb阳性l例。其中肝功能异常者2例，单项谷丙转氨酶(ALT)分别为67u／L及102u／L。余既往无肝病史，抗结核治疗前肝功能正常，经2HRZS／4HRE及3HRZPM6HRZ方案治疗后出现肝功异常，其中单项ALT最低为80u／L，最高260u／L，2例胆红素异常增高，3例伴有碱性磷酸酶(ALP)异常增高。
1.3治疗方法
保肝治疗：全部病例均给予保肝药物，ALT高于80 U／L者给予甘利欣静滴，ALT低于80 U／L者给予肌苷、维生素c静滴，肝泰乐口服。每半月复查肝功1次，肝功均有好转，ALT于2周内恢复者8例，4周内恢复者9例，2例1个月内无明显变化，停用INH，给予苷力欣静滴，2周后恢复正常。
2结果
4例原有HBV感染者初治方案即为9HELVFX。余16例肝功异常后停原方案，接受9HELVFX方案治疗。剂量每日INH 0.3、EMB 0.75顿服，LVFX 0.2，2次／d，口服。
痰菌阳性者5例中，化疗后阴转3例(60％)，其中治疗3个月阴转2例，4个月阴转1例。胸部x线吸收好转或空洞缩小17例，总有效率85％，3例病灶无改变，显示无效，占15％，其中1例为右侧毁损肺，合并呼吸衰竭而死亡。
3讨论
在结核病治疗中，联合用药，尤其是联合应用LNH、RFP、PZA，易引起以肝脏损害为主的不良反应，其表现为从一过性单项转氨酶升高至肝细胞坏死、脂肪蛋白代谢障碍和黄疸等，处理不当，甚至导致死亡。因此如何衡量利弊。掌握二者的相互影响，并正确处理对临床治疗的指导是非常关键的。
本组患者多数病程长，复治病例占40％。既往化疗失败的主要原因是疗程不足，对治疗失败和复发病例也未能深入分析失败、复发原因和给予正确处理，而严重的肝脏损害往往成为中断治疗的直接原因之一，为使化疗有效而不中断，本组采用HELVFX方案，考虑到INH为相对肝脏损害较小的杀菌药，而EMB也对肝脏损害轻，同时兼顾LVFX有良好的杀菌活性，左旋氧氟杀星与其他行结核药物联用治疗多耐药结核可获80％的疗效。LVFX作用的主要靶子是脱氧核糖核酸(DNA)旋转酶(拓朴异构酶Ⅱ)，抑制DNA的复制与转录，使细菌不能再分裂并迅速死亡而起杀菌作用。对结核有较好的疗效。而且其口服吸收迅速，在体内吸收后渗入支气管-肺屏障的浓度极高，发生毒副作用少：据报道其副作用的发生率仅为2.77％。肝功能异常多为转氨酶一过性升高，但使用氟喹诺酮而导致肝功能衰竭的病例未见报道。本组20例在抗结核治疗中，加用护肝药，并严密监测肝功，完成疗程后均未出现肝功异常，显示了该药在抗结核用药中的优越地位。因而含LVFX的方案无疑为合并肝损害的肺结核患者提供了又一新的方案，LVFX与抗结核药之间无交叉耐药，但与其他氟喹诺酮类药物之间存在交叉耐药，所以一开始就选用LVFX是十分必要的。