[摘要]目的：探讨剖宫产术中同时行肌瘤剔除术的可行性和安全性。方法：对本院78例腹膜内子宫下段剖宫产，娩出胎儿及胎盘胎膜，探查官腔，确定肌瘤位置，于缝合子宫切口前、后行子宫肌瘤剔除术。结果：剖宫产同时行肌瘤剔除术没有明显延长手术时间，也没有明显增加术中出血及术后发病率。结论：剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除是安全可行的，但对于较大的肌壁间或黏膜下肌瘤，术前要作好备血，选择有经验的医师操作。
[关键词]妊娠；子宫肌瘤；剖宫产术；子宫肌瘤剔除术
[中图分类号]R473，71 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)12(c)-111-02
妊娠合并子宫肌瘤近年来随着剖宫产率的增加、高龄产妇增多及超声诊断的普及其发病率呈上升趋势，发病率为0.3％-7.2％m，是产科较常见的高危因素，但是在剖宫产术中是否同时行子宫肌瘤剔除尚有争议。回顾性分析本院剖宫产术中同时行肌瘤剔除术78例，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年9月-2010年9月在本院住院分娩孕妇2306例，其中剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术78例，孕前超声诊断5例，孕早期超声诊断子宫肌瘤而要求行剖宫产术39例，术中诊断34例；其中肌壁间肌瘤27例，占34.6％；浆膜下45例，占57.7％；黏膜下4例，占0.05％，宫颈肌瘤2例，占0.03％；肌瘤直径大小为0.5-13.0cm，平均为6.2cm，肌瘤多发21例，单发57例；产妇年龄21-42岁，初产妇41例，经产妇37例；孕龄为36～42周，其中头位68例，臀位9例，横位1例。
1.2 手术方法
均采用腹膜内子宫下段剖宫产，胎儿娩出后，胎盘胎膜随即娩出，探查官腔，以便发现子宫黏膜下肌瘤或者向官腔内生长的肌壁间肌瘤。如为带蒂的黏膜下肌瘤，剪除蒂部并用可吸收线缝扎残端；切口附近向内生长的肌壁间肌瘤，于宫腔内先行肌瘤切除，1号可吸收线缝合，然后缝合子宫切口。如为子宫浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤，先缝合子宫切口，了解肌瘤的位置、数目、大小等情况后，再行子宫肌瘤剔除术。在肌瘤的基底部及其周围注射缩宫素10-20单位，根据肌瘤的大小、位置、数目灵活选择适宜的切口。位于宫体部以上浆膜下或肌壁间肌瘤的前后壁肌瘤的选择纵切口，位于子宫下段的选择横切口。行子宫体部肌瘤切除之前，可在两侧阔韧带无血管区作一小洞，置止血带，暂时阻断子宫动、静脉的供血。在肌瘤表面切开子宫浆膜层、肌瘤假包膜达肌瘤核。布巾钳钳夹肌瘤核向外牵拉，钝性分离假包膜与瘤核之间组织。壁间肌瘤剥离时应尽量不穿透官腔。用1号可吸收线先缝合基底部，再连续或间断缝合瘤腔，褥式缝合子宫浆膜层切口。要注意不能剪掉肌瘤周围的子宫肌壁肌层组织，使之不致于在剔除肌瘤后因组织回缩而增加剔除切口的张力。从而影响伤口愈合。对于多发肌瘤的部位应尽量取一个切口。宫角部肌瘤、子宫下段后壁近宫颈部肌瘤因其生长部位较为特殊，处理较麻烦，在术中视情况而定。若评估后认为行剔除术可能导致出血较多或可能损伤输尿管，则不宜强行实施。对于可能导致输尿管位置变异的宫颈肌瘤，必要时可打开盆腹膜将输尿管游离开，使其远离肿瘤，直视下行肌瘤剔除，应避免损伤输尿管。对于直径0.05)。
2.2 病理报告
71例(7例因肌瘤较小未做病理)病理报告均为子宫平滑肌瘤，其中红色变性8例，玻璃样变2例，囊性变1例。
2.3 随访
77例剖宫产+子宫肌瘤剔除术患者术后无发热和感染，腹部切口甲级愈合：1例因患者体质较差于术后11d出现高热，超声提示子宫后壁(子宫肌瘤剔除部位)出现液性区，给予高效抗生素，支持、对症治疗6d痊愈出院。产后42d复查子宫复旧良好，阴道恶露持续时间及产褥方面差异无统计学意义。产后3个月、半年、1年、2年随访，未发现复发。
3 讨论
3.1 妊娠期肌瘤特点
妊娠期肌瘤增长较快，肌瘤易发生红色变性；有的肌瘤与周围组织界限不清，不易将瘤体完整剔除；肌瘤可引起胎位异常、子宫复旧不良、产后感染等。
3.2 剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术观点
剖官产同时行子宫肌瘤剔除术，既往的观点认为：①妊娠期子宫血供丰富。行子宫肌瘤剔除术会增加产后出血和感染概率；②胎儿娩出后，子宫收缩，肌瘤的位置易发生改变，与周围界限不清，增加了手术的难度；③产后肌瘤可缩小。现在的观点则认为：①由于剖宫产率的上升，术中发现子宫肌瘤的概率也逐渐增多，剖宫产同时行肌瘤剔除可以使患者避免再次手术的痛苦，减轻患者心理上和经济上的负担。②晚期妊娠子宫对缩宫素敏感，应用缩宫素可有效预防产后出血。有报道认为网，与单行剖宫产术比较，剖宫产术中同时行肌瘤剔除的出血量增加不多，手术难度也无明显增加，如果子宫肌瘤不处理，可影响子宫缩复，盆腔感染的概率也会增加。肌瘤的存在就有再次手术的可能，这样势必给患者造成心理上和经济上的负担。③郑丽璇等为剖宫产同时行肌瘤剔除，既有必要性也有可行性，因肌瘤可能影响分娩和产褥期子宫复旧，肌瘤于绝经后可逐渐萎缩，生育期不可能完全消失，而会逐渐长大，剖宫产同时行肌瘤剔除术既可使产妇免受分娩之痛，又满足患者“一举两得”的心理，减少分娩并发症，又可减少因肌瘤而需再次手术及日后可能需切除子宫的机会。
3.3 注意事项
术中尽量从同一切口内取出多个肌瘤，减少出血量；尽量保留周围组织，避免与官腔相通，缝合时不留死腔；如前壁浆膜下肌瘤较大且影响胎儿娩出，可先行肌瘤剔除再行剖宫产术娩出胎儿；术后应用足量抗生素、缩宫素。本组资料显示，肌瘤剔除术和单纯剖宫产术比较，两组的手术时间、术中出血量、产褥病率差异无统计学意义(P>0.05)，术后随访2年，无复发。
因此笔者认为，剖宫产术中同时行肌瘤剔除术，主要是对手术患者的选择、术者技术水平、医院输血急救条件等各方面综合因素的要求。剖宫产术同时行肌瘤剔除术并未增加手术风险，是有价值而且安全可行的。