【摘要】随着国家西部大开发战略的实施，我区的经济得到了较快的发展，人民生活水平有了很大的提高，但是由于很大一部分人营养搭配不合理，加之缺少体育锻炼。使得冠状动脉粥样硬化性心脏病成为威胁广大人民群众健康的主要疾病之一。由于此方法是在跳动的心脏上进行血管吻合，对手术技术要求很高，如果术中由于手术操作和搬动心脏的刺激引起的急剧的血流动力学变化病人不能自行恢复的话，这时就需要体外循环的辅助了。由于非体外循环冠脉搭桥术存在许多优点，所以正在越来越多的应用于临床[1]。
【关键词】冠状动脉旁路移植术；非体外循环；护理
我院从2001年开展非体外循环冠状动脉旁路移植术。至今已成功完成150多例，现将术中配合要点护理体会介绍如下：
1临床资料
2003年1月～2010年11月在我科进行非体外循环冠状动脉旁路移植术患者120例，其中，男76例，女44例。年龄47～69岁，平均年龄57岁。体重68～83kg，平均75kg。经冠状动脉照影示单支病变21例，双支病变38例，3支病变61例。且狭窄程度均超过50%。动脉搭桥1～3根。
2手术方法
病人入室后行气管内插管全身麻醉,术者分为两组。需取一侧大隐静脉及锁骨正中开胸取左乳内动脉。血管桥准备好以后,打开心包腔,最大限度显露心脏,检查冠状动脉各分支情况决定吻合部位。。冠状动脉其它支的吻合采用的是从升主动脉到大隐静脉血管桥再到冠状动脉病变血管远端的序贯吻合。首先，用动脉侧壁钳夹闭部分升主动脉阻断吻合部位血流,采用打孔器在夹闭的升主动脉上打一圆孔，用大隐静脉与升主动脉行端侧吻合,再用心脏固定器固定病变血管部位周围的心肌,行大隐静脉与各冠状动脉的吻合。吻合完毕检查吻合口无漏血,有条件的医院可以用仪器探测吻合血管的血流量。确定搭桥成功后，酌情使用生物蛋白胶,探查各部位无出血逐层关胸。
3术前准备
3. 1患者心理护理心脏搭桥病人大多存在焦虑、恐惧心理,术者应提前对病人进行心理疏导，使其尽量解除恐惧心理。
3. 2环境及仪器准备病人体温降低会导致全身血管收缩,给手术带来风险。手术室环境的恒温、恒湿能有效预防低体温。患者进入层流手术室前30 min将手术间温度调至25℃左右,湿度为50% ~60%;铺设变温水床,水温38℃;逐一检查电刀、吸引器、除颤器等仪器性能,使其处于最佳备用状态;备好CO2吹气装置,确保气源充足、无漏气。
4.1开胸一般取胸骨正中切口,切开皮肤及皮下组织,特大弯钳在胸骨后游离,电锯锯开胸骨,给骨蜡止血,放入胸骨撑开器。
4.2游离乳内动脉把电凝调到25 W,用电凝分离胸骨后筋膜,显露乳内动脉全程。分支两端用钛夹钳夹,用剪刀在两钛夹之间剪断。此时,注意及时传递乳内动脉镊子及小号钛夹。乳内动脉全程游离完毕,远端用双重钛夹钳夹,在两钛夹之间离断乳内动脉。在钳夹之前2 min应全身肝素化,乳内动脉表面喷洒罂粟碱溶液。器械护士根据情况传递罂粟碱溶液,巡回护士按时给1:1的肝素液
4.3切开心包,显露心脏切开心包,在心脏锐缘用2-0无创伤线牵引,将手术床头低脚高位并向右倾斜,可满意的显露心脏,固定回旋支和后降支。器械护士及时传递缝线及小弯钳、剪刀。
5讨论
非体外循环冠脉搭桥术与传统的体外循环下冠脉搭桥术相比,在手术时间,心律失常及其他并发症发生率、血液丢失和输血、ICU监护时间及心血管活性药物的用量及手术费用方面都具有明显的优势,但其吻合技术要求高,而且要尽量缩短吻合时间[2]。非体外循环冠脉搭桥手术患者需要保持体温,避免体温降低、心率减慢、血压不稳而影响手术过程,同时保持良好的末梢循环,因此需特别注意保持室温和体温的恒定。术中应注意保持患者的体温在36℃以上,保持室内温度,静脉补液和冲洗液加温,并应用变温毯,否则术中有发生室颤的危险 [3]。冠脉搭桥术的特点是在心脏不停跳的情况下进行血管吻合,尤其是在吻合冠状动脉时，,要获得良好的血管固定及手术野干净暴露,因此保证手术用品性能良好甚为重要。冠脉搭桥术有胸部和大腿部两个切口,需要使用两个电刀,因胸部电刀需随手术进展随时调节功率,而腿部电刀功率固定在40 W不变,同时确保粘贴在患者臀部的电刀负电极片平整、服帖、安全。冠心病患者的麻醉维持要求循环稳定,血压和心率不应随着手术刺激的强弱而上下波动,所以液体通路较多,这就要求巡回护士把各种液路贴标签标明,以方便查对给药。 血管吻合时用的7-0 Prolene线较细易打结,从包装盒里取出时应多加注意,以免浪费。心脏稳定器和吹氧管的管道较长,器械护士在递给术者时应把器械托盘上的物品拿到器械台上,以防挂掉到地上,影响手术使用,吹氧管在不使用时要注意关闭或接1小水碗,避免浸湿无菌单。手术所用的物品较多且多为一次性,取出放在无菌器械台上时,要时刻注意无菌操作,。取下大隐静脉的保存要用肝素盐水冲洗(10 mg/200 ml),乳内动脉浸泡于罂粟碱生理盐水(60 mg/500 ml)溶液中备用。纵劈胸骨时需用电锯,使用前注意将电锯安装试用后,。冠脉搭桥术所用的器械精密、尖器械要小心传递,及时收好用过的器械,以防掉在地上,摔坏器械,扎伤手术人员的脚,延误手术时间。为了保证手术器械的使用寿命,每次用完均应加酶清洗,上油,装在器械盒里打包,高压消毒。冠脉搭桥术病人体重大,年龄亦偏大,病情重,手术时间长,且3支冠状动脉病变者多,容易发生褥疮等并发症[4]。
参考文献
[1]陈良万,廖崇先,陈道中,等.非体外循环下多支冠状动脉病变的旁路移植术[J].福建医药杂志,2001,23(2):1-2.
[2]高长青,李伯君,肖苍松,等.70岁以上非体外循环与常规冠状动脉旁路移植术比较[J].中华心胸血管外科学杂志,2002,18(3):150-151