[摘要] 目的 探讨硬膜外血肿的手术方法及治疗效果。方法 回顾性分析我院近年来入院的32例硬膜外血肿患者的临床资料。结果 手术后多数患者临床症状明显好转。随访3～6个月,按GCS评定:恢复良好23例、中残3例、重残3例、植物生存1例、死亡2例,死亡率为6.25%。结论 对颅内血肿进行及时、正确的治疗是提高颅脑损伤患者预后的关键。
[关键词] 颅脑损伤;硬膜外血肿;手术
[中图分类号] R651.1+5[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)36-96-02
硬膜外血肿是由动脉出血所造成,最常见的是脑膜中动脉的损伤出血。其中,以急性硬膜外血肿居多,它的发生率约占颅内血肿的30%左右,往往需要手术治疗;其次是亚急性硬膜外血肿;慢性硬膜外血肿较少见。我院对近年来入院的32例硬膜外血肿患者根据其临床表现、GCS评分及CT扫描结果,分别采取不同的治疗方法,取得了满意的治疗效果,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
近年来我院收治32例硬膜外血肿患者,其中男23例,女9例;年龄12～64岁,平均37.5岁;车祸伤15例,高处坠落伤4例,摔伤6例,外物砸伤4例,打击伤3例。伤后1～120h来院救治,平均20.5h。入院时主要表现为头痛、呕吐、精神症状、肢体感觉、运动障碍,甚至伴发昏迷。入院时GCS评分3～5分3例,6～8分5例,9～11分15例,12～15分9例。
1.2影像学检查
全部患者均行头颅CT检查确诊。血肿位于颞顶部者14例、额部者6例、枕部者7例、颞底部者5例。合并对侧脑内血肿者3例、合并脑挫伤者11例、合并颅骨骨折者14例。6例血量30mL以上,其余26例血量不足30mL,血肿厚度大于1.0cm,同侧侧脑室受压明显,中线结构向对侧轻度偏移。
1.3手术适应证
(1)患者意识无进行性恶化;(2)无神经系统阳性体征或原有神经系统阳性体征无进行性加重;(3)无颅内压增高症状和体征;(4)除颞区外,大脑凸面血肿量4mm)[1]。
1.4手术方法
(1)幕上血肿量大于40mL并出现意识障碍的,采取开瓣血肿清除术。术中颅内压不高,保留硬脑膜完整或修补硬脑膜,回纳骨瓣;术中颅内压高,剪开硬脑膜,并扩大骨窗,行去骨瓣减压术,去骨瓣后钛网修补。(2)幕下和幕上幕下的,采取幕下开颅或幕上下开颅清除血肿。术后颅内压不高,保留硬脑膜完整或修补硬脑膜;术中颅压高,剪开硬脑膜减压。若手术区硬膜下和皮层有少量血肿,给予一并清除。(3)双侧血肿量较多的,行双侧血肿清除。(4)术前患者神志清楚,血肿量在30mL左右,或者出血时间较长,病情相对稳定的,行颅骨钻孔置管、尿激酶注入溶解引流或小骨窗开颅血肿清除术。
2结果
手术治疗患者32例,其中骨窗开颅4例、骨瓣开颅15例、微创小骨窗开颅8例、钻孔引流5例。
手术后多数患者临床症状明显好转,头痛、呕吐等症状逐渐消失。术后3d复查CT显示脑室受压及中线结构移位改善明显。随访3～6个月,按GCS评定:恢复良好23例,中残3例,重残3例,植物生存1例,死亡2例,死亡率为6.25%。其他未见颅内感染、癫痫、神经功能障碍等并发症。
3讨论
硬膜外血肿,是指外伤后出血积聚于颅骨内板和硬膜之间,是常见的颅内血肿之一,可分为急性、亚急性和慢性三种。其中,急性硬膜下血肿在颅脑损伤中占5%,占颅内血肿的40%左右,病死率较高,是最常见的外伤性颅内血肿。血肿多位于着力部位脑凸面和对冲部位的额底颞极部,以对冲部位为主,大部分并发脑挫裂伤、脑内血肿,患者常因手术减压不彻底导致术后恶性脑水肿、脑膨出,加重脑疝而死亡[2]。
骨瓣开颅血肿清除术是一项传统手术方式,临床应用广泛。本研究中有15例患者采用该方法手术治疗。其优点是便于彻底清除血肿、立即止血和便于硬膜下探查。具体操作方法:(1)依据血肿部位、大小设计好皮瓣,常规开颅,骨瓣大小以能暴露血肿范围为宜。(2)翻开骨瓣后可见血肿,多为暗红色凝血块,附着在硬膜上,此时用剥离子或脑压板由血肿周边向中心轻轻剥离,也可吸引器吸除。血肿清除后,如遇到活动性出血,应仔细寻找出血来源,其出血点可用电凝或丝线结扎止血。(3)悬吊硬脑膜于骨瓣边缘,如仍有渗血,应在硬膜与颅骨之间置入明胶海绵再悬吊,确认无出血后放回骨瓣,逐层缝合头颅。术中注意事项:(1)清除血肿后硬膜张力仍高,硬膜下方发蓝,应切开硬膜探查。如有血肿应予以清除;如未见硬膜下血肿,则提示骨瓣邻近或远隔部位血肿,应予复查CT或钻孔探查,以免遗漏血肿。(2)在清除血肿过程中,与硬膜粘连紧密的皮层凝血块不要勉强剥离,以免诱发新的出血。(3)对手术前已发生脑疝的患者,有人主张血肿清除后去除骨瓣,以免术后发生脑梗死、水肿,再次发生脑疝[3]。
骨窗开颅血肿清除术临床应用较多,其疗效可靠,本研究中有4例患者采用该方法。常应用于来院时脑疝已形成、来不及进行更多检查的危急患者。患者由急诊科直接送入手术室,先进行钻孔探查,然后扩大骨窗清除血肿,具体方法与骨瓣开颅血肿清除相同。由于采用此术式后遗留颅骨缺损,应在适当时机行颅骨修补。
颅骨钻孔血肿引流术仅应用于急性硬膜外血肿紧急救治,暂时缓解颅内压,为进一步的治疗赢得时间[4]。近年来不少文献报道将此方法用于相当部分急性硬膜外血肿的治疗,先颅骨锥孔或钻孔后吸出部分血肿,置入引流管,注入尿激酶,反复数次,放置数日然后拔除引流管,据称获得满意的疗效[5]。但我们认为,采取这种术式一定要注意其适应证的选择,不能盲目扩大其使用范围。特急性、急性硬膜外血肿是较硬的血凝块,仅在血肿中央部位钻孔或锥孔,能吸出的血肿量相当有限,无法快速缓解颅内压,解除脑疝,特别是血肿量较大(有些文献报道血肿量在80～90mL甚至上百毫升)者,即使术后多次注入尿激酶持续引流,也要相当长时间才能基本引流完血肿。此间血肿对脑组织造成压迫,影响患者的神经功能,甚至需进行开颅手术才能缓解颅内高压,挽救病人的生命。因此,这种微创治疗的适应证应为病情相对稳定,血肿量在30～50mL,已行CT检查,定位明确,无继续出血者。当然该术式可能更适用于亚急性和慢性血肿。采用此方法治疗过程中若出现病情恶化,应警惕血肿扩大,需立即复查CT,确诊后立即转为开颅手术。
硬膜外血肿的治疗是神经外科的一大难题。应根据患者临床表现、GCS评分及CT扫描结果,分别采取不同的治疗方法,才能取得满意的治疗效果。本组32例患者,通过合理手术与精心护理,使患者伤残率显著降低,并发症明显减少,从而提高了患者的治愈率。
[参考文献]
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[4] 罗慈伟,卓�雄. 微创术用于颅内血肿并发脑疝开颅术前的急救意义[J]. 中华神经医学杂志,2007,6(1):81-82.
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(收稿日期:2009-07-28)