[摘要] 目的：探讨外周静脉置入中心静脉导管（PICC）在大肠癌手术及术后化疗患者中的应用及护理。方法：回顾PICC置管在100例大肠癌患者围术期及术后5-FU/LV、FOLFOX4、6方案化疗中的应用、护理及相关并发症处理的临床资料。结果：100例患者均置管成功，所有患者顺利完成经PICC静脉营养等大剂量药物准确输入，减少了化疗患者反复静脉穿刺及药物产生的毒副反应，常见并发症得到了及时的处理。结论：PICC在大肠癌患者中的临床应用效果良好，并发症少，提高了大肠癌患者生活质量。
[关键词] 肿瘤；PICC术；应用护理；化疗
[中图分类号] R473.73 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）01（a）-107-02
Clinical application and nursing of peripherally inserted central catheter in colen cancer patients
LIU Yanru, WANG Xue, ZHAO Xiuling, ZHANG Wenjun*
Department of Anus Intestines, Xinhua Hospital Affiliated to Dalian University, Liaoning Province, Dalian 116021, China
[Abstract] Objective: To evaluate the clinical application and nursing care of peripherally inserted central catheter (PICC) in colorectal cancer perioperative and postoperative chemotherapy. Methods: This study retros pectively analyzed the clinical data of the perioperative and postoperative 5-FU/LV, FOLFOX4, 6 chemotherapy application, care and treatment of complications in 100 cases of colorectal cancer patients. Results: All patients were all successful cathetered and completed the intravenous nutrition and large dose of peripherally inserted central catheter drug accurately input. The chemotherapy patients avoided to venipuncture repeatedly and reduced the adverse reaction of drug produce. The common complications get timely treatment. Conclusion: The application of peripherally inserted central catheter has good effect and less complications improving the quality of life in patients with colorectal cancer.
[Key words] Tumor; Peripherally inserted central catheter art; Nursing; Chemotherapy
外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）穿刺技术，是一种由外周静脉插入，导管尖端定位于中心静脉的静脉通路建立技术[1]。PICC较传统的中心静脉置管技术操作简便、安全，穿刺成功率高，并发症少，为7 d以上静脉补液及需要多次化疗的肿瘤等需要长期维持静脉通路的患者提供完整而又有效的途径。本文就PICC在大肠癌患者中的应用及护理经验做一简要论述。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月～2011年8月在本科住院的大肠癌手术及术后需行4～6个周期化疗的PICC置管患者100例，其中，男67例，女33例，年龄45～85岁，平均57岁，病理均为大肠癌，其中直肠癌75例，结肠癌25例，病理分期duke"s为ⅡB～Ⅳ，5例直肠癌患者行新辅助化疗及术后全身化疗，余患者术后均行辅助化疗或全身化疗。
1.2 置管前准备
向患者及家属说明PICC置管的目的、适应证、优点、穿刺过程以及置管过程中可能出现穿刺不成功、出血、感染、气胸等并发症，并签署知情同意书；准备全套穿刺用品。
1.3 操作方法
PICC置管均由具有操作资质的护士按照规范操作流程进行。患者平卧，手臂外展与躯干呈90°，选择最佳穿刺血管贵要静脉为穿刺血管[2]。测量穿刺长度及臂围，严格按照无菌操作流程进行穿刺。置管后X线透视确定导管是否达到理想的上腔静脉预位置[3]。穿刺后记录导管名称、编号、型号、置入长度，臂围及穿刺日期。
1.4 置管后护理
置管后24 h更换无菌敷贴。每周更换敷贴肝索帽，及时更换有渗血卷边。持续输液情况下每12小时应冲管1次，导管停用期间应每周冲管1次。指导患者穿刺肢功能锻炼，避免负重活动。对住院患者，除由经过专业培训的人员执行导管维护外，同时对患者及其家属进行PICC置管日常维护、生活护理等情况进行健康教育，尤其应加强患者出院后PICC置管维护的教育。维护后及时记录在PICC维护本上，维护本随身携带。
1.5 置管化疗患者的宣教
大肠癌患者每周期化疗需间隔2～3周，对于置管回家的患者要加强宣教。告知患者导管可留置的时间以及定期来院更换透明贴膜及用0.9%氯化钠溶液冲管等维护。告知患者注意观察穿刺针点有无发红、肿胀、疼痛、渗液，敷料松脱等情况，如有异常应及时来院或到就近医院处理。平时保持穿刺点局部清洁干燥，避免插管侧手臂负重，防止穿脱衣服时拉出导管。患者可以淋浴，浴前做好穿刺部位的防水工作。患者将日常生活中有关导管事宜详细记录，并做成卡片随身携带，以便提醒患者及其他医务人员判断置管情况。
2 结果
所选100例肿瘤患者全部置管成功，建立了可靠的静脉通道，保证了围术期各种营养物质、药物的供给及术后化疗计划顺利实施，有效保护了外周血管，避免了反复穿刺给患者带来的痛苦。
3 常见并发症及护理对策
3.1 穿刺点出血
操作者技术水平、患者凝血机制异常等均可以引起穿刺点出血。为减少该并发症，置管后在穿刺针眼处外敷明胶海绵，予透明贴膜妥善固定[4]；若渗血较多，换药时穿刺点给敷凝血酶少许；禁止在置管侧上肢测血压，3 d内避免穿刺侧肢体剧烈活动。
3.2 导管内回血
各种原因导致导管活瓣的功能丧失，使导管头端的活瓣打开，引起血液回流不能起到“自动门”的作用。日常封管时使用的注射器一定不能小于20 ml，封管的0.9%氯化钠溶液不能少于8 ml，采用脉冲式正压冲管。以上要点均可有效防止导管活瓣损伤的发生[5]。
3.3 堵管
输入高糖、脂肪乳剂、胃肠外营养液及血浆后及时用0.9%氯化钠溶液20 ml脉冲冲管两次后再接其他晶体液输入冲管，尽可能不经导管采血，尽量不用导管输血。这些可减少堵管的发生。发生堵管时，用20 ml注射器从PICC管腔内抽出血液后弃之，再用0.9%氯化钠溶液脉冲式冲管，如管腔还未通畅，禁止向PICC管腔内强行推注液体，不建议采用溶栓再通治疗方法，这些都会让患者承担很高的治疗风险，应立即拔管[6]。
3.4 导管头端移位
本组病例中，有2例发生头端移位，经处理后导管正常使用至化疗结束。导管穿刺后常规透视导管位置，观察导管头端是否在上腔静脉。置管后用弹力绷带套于置管肢体，以防导管脱落。
3.5 机械性静脉炎
导管、化疗药物在血管内刺激均可以引起静脉炎。穿刺时选择右侧贵要静脉，其次是正中静脉，可以减少血管内膜损伤，降低静脉炎的发生率[7]。置管时选择合适的导管，严格无菌操作，动作轻柔。置管后每周换药两次，在发现贴膜被污染、潮湿时应及时更换，穿刺点有感染时，增加换药次数。输液结束后，可将墨菲氏滴管上的橡胶帽，套在可来福头端。发生静脉炎时抬高患肢，避免剧烈运动。若患者体温升高，从导管处抽取血液作细菌培养，根据培养结果应用抗生素并给予拔管[8]。
3.6 过敏性皮炎
过敏性皮炎是PICC置管后常见并发症之一，内外环境改变均可以引起。一旦发生去除透明膜，用0.9%氯化钠溶液清洗创面，将地塞米松注射液5 mg涂于皮肤上，再用无菌纱布包扎，最后用弹性绷带固定，每天1次，直至局部皮肤过敏症状消褪[9]。
4 讨论
大肠癌患者术后，尤其是低位、超低位前切除术后为预防吻合口瘘适当延长进食时间，这期间需要静脉营养治疗或静脉输注高渗性、有刺激性的药物；术后根据病理及患者自身情况选择合理的化学治疗方案在大肠癌综合治疗中的地位越来越显示其重要性，化疗周期一般持续4～6个周期，传统的用药途径为反复浅静脉穿刺，由于化疗药物的不良反应，患者常常承受多次针刺、静脉炎及渗漏性损伤的痛苦，由于血管的破坏，往往明显影响患者的生活质量和下一周期的治疗。因此，建立一条良好的静脉通道是减少患者痛苦[10]、避免化疗药物对外周静脉破坏和局部组织的刺激、保证化疗全过程顺利进行的前提条件[11]。
经外周中心静脉置管（PICC）是近几年开展的静脉输液途径，较外周静脉输液能有效减少长时间输液引起的静脉炎[12]、输液不畅、药物渗漏性损伤的发生，减少化疗药物对外周静脉的刺激和局部组织的破坏，可以明显地降低化疗毒副反应，且导管柔软，不影响肢体活动，留置时间长，持续输液不影响夜间睡眠，避免了反复穿刺，减轻了患者的痛苦等优点，为肿瘤患者提供一条安全有效、长期、无痛的静脉通路，提高了肿瘤患者的生活质量。同时减轻了护理工作量，节约医疗费用，提高了整体护理质量及患者满意度。
[参考文献]
[1] Sandi P.Innovation sincentral Vascular devicein sertion[J].Infusion Nurs,2005,28(3):6.
[2] 秦艳玲.三向瓣膜式PICC在肿瘤科的临床应用及经验体会[J].中华实用中西医杂志,2004,17(11):1686-1657.
[3] 余健.大肠癌患者术后化疗PICC置管的应用与护理[J].Modern Practical Medicine,2009,21(6):666.
[4] 王静茹,李拉秀.PICC管常见并发症的预防及处理[J].护士进修杂志,2007,22(7):659-660.
[5] 林犀.经皮外周静脉置管(PICC)并发症预防及护理[J].齐鲁护理杂志,2009,15(10):85-86.
[6] 章春芝,宁凤琴,薛志芳.中西医结合治疗PICC导管使用过程中的并发症25例[J].陕西中医,2009,30(5):558-559.
[7] 吴红娟,陈雪峰,张美英,等.肿瘤患者PICC置管主要并发症及其相关因素分析[J].中华护理杂志,2008,43(2):134.
[8] 王小芳,刘丽元.改良换药法用于PICC导管相关性血流感染的预防效果[J].当代护士,2010,21(2):99-100.
[9] 张元,钟文逸,刘晓琴.地塞米松外涂用于PICC置管后透明膜过敏患者疗效观察[J].华西医学,2009,24(2):472.
[10] 宋葵,戴雪松.PICC在肿瘤患者应用中的护理问题与对策[J].中华护理杂志,2007,42(8):742.
[11] 陈岱佳,谢德莫,李志花,等.PICC防治化学治疗所致静脉炎的初步研究[J].肿瘤防治杂志,2004,11(2):179.
[12] 郑春霹,王凤,陈强谱.经外周穿刺置人中心静脉导管的并发症及防治[J].中华护理杂志,2004,39(9):700-702.
（收稿日期：2011-10-14）