关键词：类风湿关节炎；发病学；中医证候学；综述 中图分类号：R593.22 文献标识码：A 文章编号：1007-2349(2008)02-0046-03
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种常见的以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的自身免疫性疾病。其主要的病理变化为关节滑膜细胞浸润，滑膜翳形成，软骨及骨组织的侵蚀。RA病因迄今仍不十分清楚，研究认为，其发病是遗传因素和环境因素共同作用的结果，且与感染因素、个体因素及女性相关因素等因素有关。近几年来，中西医学从流行病学角度对RA的发病原因、危险因素及中医证候分布规律等方面的研究取得了很大的进展，现将有关研究结果综述如下。
1、类风湿关节炎的发病率及患病率
RA是一种常见的多发病，它可见于所有种族、发生于任何年龄。流行病学调查显示，在气温和湿度变化较大的北欧、美国、英国、前苏联、瑞典等国家的某些地区多见，发病率较高，约在0.3％～1％左右。在多数人群中，RA的患病率为0.3％～1.5％。但在美国印地安人部落RA的患病率高达3.5％～5.3％，我国的流行病学资料尚不完善，初步调查结果显示，我国北京郊县、广东农村(1984年)和山东(1996年)RA的患病率分别为0.34％、0.32％和0.36％。当前我国对RA的流行病学调查仅限于少数地区，戴生明等对上海市五角场地区RA流行病学进行了调查，结果显示RA患病率：在6584名调查对象中共发现RA患者31名，患病粗率0.47％，标准化患病率为0.28％。张鸿逵等对山东省农村地区抽样调查16岁以上的5055成人进行RA流行病学的调查结果显示：发现RA患者18例，患病率为0.36％，男女比例为1：3.5。姜宝法等对山东沿海地区的流行病学调查结果显示：调查17044人，RA粗患病率为0.6923％，标准化患病率为0.3998％，各地区患病率差异显著，男女比例为1:3.02。叶冬青等报告妇女患病率是男性的3.7倍。我国北方高寒地区RA的男女比例是1：5。因此性别间有显著性差异。
2、类风湿关节炎的病因及危险因素
RA的病因迄今仍不十分清楚。近年来研究认为，该病与机体免疫、遗传、环境、感染、个体因素以及女性相关因素等有关。国内沈冲、叶东青对RA危险因素病例――对照研究也表明，遗传、性别、感染、久居湿地、寒冷为RA的独立危险因素。但目前国内外学者在这方面的认识仍存在很大争议。
2、1遗传因素
有研究认为该病的发生与HLA-Ⅱ型基因中的HLA-DR4有关，尤其是HLA-DRB1等位基因第三高变区的氨基酸主序列Glu-Lys/Arg-Arg-Ala-Ala有密切关系。Deighton等研究发现，同性别、血清阳性、HLA相同的同胞，发生RA的一致率为20.5％，而同卵双生子为30％。而Spector则发现同卵双生子一致率比以前认为的低遗传因素只对20％的疾病起作用，而环境因素则具有更多的影响。这意味着近80％的RA病因是环境或其它非遗传的个人因素引起的。
2、2生活习惯及环境
2、2、1饮食因素
Shapiro等病例――对照研究发现食用烤鱼或煮鱼与RA的危险降低有关，但与其它类型的鱼无关。还发现RA的发生与蛋白的热量百分比和总热量有关。饮酒与RA关系的研究报道不多。Hazes等的病例――对照研究发现，每天饮酒1次的OR=0.52(0.33～0.84)。吸烟和饮酒的低OR是相互独立的，且与口服避孕药、HLA-DR4阳性、RA家族史无关。
2、2、2环境气候
吴振彪等对内陆平原地区、南疆干旱地区、北疆寒冷高原地区及沿海潮湿地区，包括陆、海、空三军共21750人进行调查，结果显示RA患病率为0.97‰，RA在高原寒冷地区及潮湿环境地区患病率高于平原地区及干旱地区，海军中的患病率高于陆军及空军。国外尚无这类的报道。因此寒冷和潮湿与RA的关系尚需进一步研究。Gorin等对75例RA患者进行了连续75天的疼痛记录，发现在寒冷、多云阴天和高气压的天气状况下，患者的疼痛水平最高。个体差异分析显示患者对天气的敏感性不同，进一步分析发现天气变化仅对疼痛变化起较小的作用。
2、3感染因素
Darwish等的病例――对照研究发现RA患者扁桃体炎史是对照的2.2倍。RA与分枝杆菌感染有关，最初发现RA患者血清中存在分枝杆菌的IgG和IgA抗体，且针对分枝杆菌Hsp60的IgG，IgA抗体明显高于正常人。RA患者抗EB病毒壳抗原(EBVCA)的抗体阳性率、滴度均高于正常人，EBVCA的某些多糖成分与DR4的第三多形区的结构有相似之处。
另外，个体因素(肥胖、社会心理等)及女性相关因素(初潮、妊娠、产次、泌乳等)与RA危险度密切相关。
3、中医对类风湿关节炎(RA)发病学与证候学规律的认识
类风湿关节炎在中医文献中没有记载，因其临床表现多与中医学的“痹证”类似，故归属中医“痹证”范畴，历代医家有“历节、鹤膝风、顽痹、筋痹、肾痹、骨痹”等不同之称，沈丕安认为“历节”作为本病的病名比较妥当。
3、1类风湿关节炎的病因病机
《素问・痹论》日：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。”叶天士在《临证指南医案》：“痹者，闭而不通之谓，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血，留注凝涩而得之。”明确指出了正气亏虚，风寒湿邪外袭，痰瘀痹阻经络是痹证发生的病理机制。现代研究，卢思俭认为邪毒侵蚀是RA的主要病因病机。周金等认为肝血不足在RA的发病过程中起着非常重要的作用，肝血不足是其发病的基础，风寒湿热之邪外侵是其标。刘清平认为瘀血是RA的必然病理产物，又是内生的致病因素。周翠英等认为本病是由于机体阴阳失调，脏腑蕴热，或由五志化火，饮食不节，湿热内生，复感风寒湿热毒邪侵袭，内外相合，邪郁蕴毒，酿生热毒或湿热毒邪，邪毒伤正，气血津液运行失常，痰瘀内生，蕴结化毒。邪毒痹阻经脉肢节，流注骨骱经隧，气血不通而发病。而毒是贯穿始终的关键因素。房定亚认为此病多为先天不足，或正气虚弱，热毒之邪乘虚而入，流注经络关节，使气血运行不畅，热毒湿瘀互结是主要病机所在。路志正教授认为：由于禀赋不足、脏腑柔弱，情志内伤、机体失调，风寒湿热之邪侵袭，诸邪久恋，阻碍气机致痰阻血凝，痰瘀互结，痹阻经络，甚则深入骨髓，使关节肿胀变形、肌肉萎缩为久痹顽痹。而朱良春教授则认为RA的发生除有风寒湿热诸邪之外因外，往往有阳气先虚、卫外功能降低之内因，卫外失固，病邪方能乘虚侵入，袭踞经隧，气血为邪所阻滞则肿痛以作，如日久不愈，痰瘀内生，继续发展，病邪深入骨骱，胶着不去，痰瘀交阻，凝涩不通，邪正混淆，如油入面 关节肿痛反复发作，以致关节变形，不能活动，成为顽痹。
3、2类风湿关节炎(RA)的辨证分型及证候分布规律
现代医家对RA病因病机存在不同的认识，临床分型论治尚无统一见解，因而从不同的角度对RA进行了不同的分型论治或分期论治。戴慎等将RA分为风寒湿阻证、风湿热郁证、痰瘀互结证、肾虚寒凝证、肝肾阴虚证、气血亏虚证6型。曹惠云则将RA分为湿热阻络型、寒湿阻络型、肝肾亏损型、气血不足型。王氏以毒瘀立论分寒湿毒瘀证、湿热毒瘀证、正虚毒瘀证3型。彭江云将该病分为4型：风湿热型、风寒湿型、气血失调型、痰瘀闭阻型。路志正等根据疾病的活动情况辨证分为：卫阳不固、痹邪阻络证；邪郁而雍、湿热痹阻证；痰瘀互结、经脉痹阻证；肝肾同病，气血两损证。陈丽华等对600例RA患者进行中医分型研究显示：风寒湿痹占43.5％，风湿热痹占43.5％，痰瘀互结占7％，肝肾阴虚占6％。邓氏等对82例RA患者的症象、舌脉及关节状况进行调查。结果发现湿热阻络、寒湿阻络、寒热错杂、瘀血阻络、肝肾两虚、瘀湿阻络、营卫不和、气阴(血)两虚8种证型中，肝肾两虚为最常见的证型(占60.98％)，寒热错杂型次之(占43.90％)。82例患者中，有瘀血证候者占47.56％，多数患者均有不同程度的热象表现，共占59.76％。调查患者中证候单纯者少，共32例，占39.02％，两种或两种以上证候兼夹者占60.98％。可见，当前在RA证候学上的分歧；除了与该病的证候特点复杂有关之外，还与调查对象的病期、病程及调查方法、证候标准等不够统一有关，缺乏对RA患者的大规模临床流行病学调查。
4、讨论
近年来，有关RA的病因及危险因素的流行病学研究虽然有较大进步，但仍存在诸如人群的选择不尽相同，描述性研究多、分析性研究少，调查方式不统一，且很多研究结果不太一致、甚或完全相反等问题，这可能是由于病例的来源在病变程度上不一致所致。因此，对于RA的病因学研究仍需更深入地探索，设计合理的病例一对照研究仍是一个主要的研究手段。另外，在有关RA中医发病学及证候学的研究方面，由于种种原因仍然存在着诸多的问题，如：病名及病因病机的认识不统一，辨证分型不规范，研究方案设计不严谨，以科学的流行病学研究方法涉及RA中医发病学与证候学研究较少等。因此，采用科学的临床流行病学调查方法，从不同角度，进行RA病因病机、辨证分型及证候分布规律的研究，仍是中医学进一步研究的方向。