【摘要】 血浆置换术（PE）是用人工方法清除血液循环中的各种致病物质同时补充等量的新鲜冰冻血浆，从而达到从病人的循环中消除自身抗体、致病抗原、免疫复合物及各种导致组织损伤的炎症介质的目的。随着血浆分离技术的发展和病因、病理等基础理论研究的深化，血浆置换疗法的研究和临床应用将更加深入和广泛。我院血透中心从2007年1月开始运用简易单泵血浆置换术治疗重型肝炎,并用血浆置换术成功救治一例格林巴利综合症的病人现将护理体会总结如下。
【关键词】 格林巴利综合症；简易单泵；血浆置换；病情观察和护理
格林巴利综合症(GBS)指一种急性起病,一组神经系统自身免疫性疾病。以神经根、外周神经损害为主,伴有脑脊液中蛋白-细胞分离为特征的综合症。任何年龄和男女均可得病,但以男性青壮年为多见。根据起病形式和病程, 格林巴利综合症（GBS）又可分为急性型、慢性复发型和慢性进行型。急性格林巴利综合征又名急性感染性多发性神经根神经炎或急性感染性脱髓鞘性多发性神经根神经病(AIDP)。约半数以上病人在发病前数日到数周内常有感染史,如喉痛、鼻塞、发热等上呼吸道感。
1 资料和方法
1.1 一般资料 患者朱礼，男，32岁，已婚农民，因呼吸困难伴全身无力3天，于2007年1月15日入院，查体：四肢肌力下降，下肢较上肢重，手指麻木。四肢腱反射均�弱。该病人血尿常规、肝，肾功能及电解质均正常，经综合分析确诊为格林巴利综合症。即刻气管插管，机械通气，行血浆置换治疗。预防其他并发症的发生。家属代诉该病人在发病前2周有上呼吸道感染史。
1.2 材料选用德国贝朗生产的16G内瘘穿刺针，重庆多泰生产的ＭＲ－100型血液透析机，日本产血浆分离器及血液回路。
2 术前准备
2.1 良好的心理疏导与沟通 采用通俗易懂的语言为患者家属讲解血浆置换的相关知识，目的和方法，可能遇到的情况和处理措施，并对家属提出的问题耐心、细致地做好解释工作，让患者及家属将自己的顾虑、担心、烦恼讲出来；开导患者以积极乐观的态度面对疾病配合治疗；并介绍一些血浆置换治疗成功的例子，使其增加信心和希望。良好的心理疏导与沟通后，患者的心理压力明显减轻，能乐观地面对自己的病情变化，可以提高血浆置换疗法的疗效。所以心理护理对治疗格林巴利综合症患者具有极其重要的治疗作用。
2.2 环境准备 我院采用每日早晚紫外线照射各1小时，环境表面包括地面、桌面、床栏用500ｍｇ／l“84”消毒液擦拭每日1～2次。医护人员进入前应穿好工作服、带好口罩、帽子,并更换清洁消毒的拖鞋,室温以25～26℃为宜,湿度50%～60%为宜。操作过程中减少不必要的人员走动。
2.3 用物准备 备1 000～2 000mL同型血浆，生理盐水、葡萄糖酸钙、非那根、地塞米松等常规用药及急救药品、器械，穿刺针2个，穿刺盘1个，用肝素盐水2000mL冲洗血浆分离器及回路。
2.4 静脉插管 建立良好的血液循环通路，一般采用桡动脉与肘正中动脉临时穿刺建立血液回路，穿刺困难者采取中心静脉插管，一般采取锁骨下静脉及颈内静脉穿刺置单针双腔管。
3 术中护理
3.1 严格执行操作规程 各管路连接紧密，防止空气进入；穿刺成功后接动静脉管路打开流量泵进行血浆置换，保持血流速度，使血流速度达到50--80mL/min，进入分离器静脉陷进，静脉端管路后回体内形成一个体外循环。打开肝素泵推注肝素。肝素首剂30mg维持量15ｍｇ／h.，这种条件下完成治疗约需2～3小时，保证了治疗效果。
3.2 严密观察做好记录 患者取仰卧位，注意保暖。持续心电、血压、血氧监护。尤其注意呼吸机参数设定，随时观察有无出血、凝血情况。严密观察病情变化。做好护理记录。置换过程中还应观察记录静脉压，跨膜压。并调整各种报警装置及参数。血浆分离量平均为20--25mL/min，每次置换液：新鲜冰冻血浆2500--3000mL，706代血浆1500mL，0.9�生理盐水2000 mL 。
3.2 血浆的正确使用 血浆的正确使用对治疗至关重要，进行血浆置换所采用的血浆是新鲜的同型冰冻血浆，含全部的凝血因子。在操作中我们采用现取、现融、现用的方法保证凝血因子不失去活性。用于融化血浆的温度至关重要，使用恒温箱控制水温在37℃，绝不可忽冷忽热。融化后的血浆在10℃放置不超过2小时，在4℃也要24小时内用完，以免凝血因子失活。
4 术中常见问题及处理
4.1 血浆过敏反应 血浆过敏反应是术中常见的并发症，除各种过敏源外，与供血血浆中抗白细胞抗体有关。防止血浆过敏反应的发生，在术前须严格进行“三查七对”，了解患者有无药物及食物过敏史，操作前常规给予地塞米松5mg静脉推注，非那根25mg肌肉注射,严密观察患者病情，防止发生过敏反应。
4.2 血压下降 一过性血压下降于治疗初出现，主要与体内约200mL血液进入治疗管路致使外周血容量减少及体内缩血管反应有关，故在开始时血流量不宜过大，约在70mL左右，然后缓慢阶梯性增加至目标流量，有助于减少低血压的发生。部分患者过于紧张、疼痛刺激也可造成血压一过性下降，要充分做好患者的心理护理，穿刺时力争一次穿刺成功。术中每15分钟监测血压1次，发现血压偏低及时报告医生。
4.3 低钙血症 血浆中的抗凝剂为枸橼酸钠，可以与血液中的钙离子结合，致使血钙浓度降低，有的患者出现口周、舌、手足麻木及针刺感，重者出现手足抽搐，遵医嘱术前补给10%葡萄糖酸钙10～20mL静脉推注，能够减少低钙血症的发生。
4.4 出血倾向 分离器及管路经过肝素化过程及大剂量血浆置换，常引起血浆中大量凝血物质及血小板丢失，使患者出现出血或原有出血症状加重。治疗前应根据患者凝血酶原时间，在保证管路畅通情况下尽量减少肝素用量，治疗后应用鱼精蛋白中和肝素。
4.5 感染 由于此类患者机体抵抗力下降，加上在血浆置换过程中丢失大量含有致病因子的血浆而造成免疫球蛋白丧失，进一步降低对病原微生物的抵抗力，极易使患者在置换过程中及术后并发感染。因此，术前要全面了解患者情况，治疗中严格执行无菌操作原则，治疗环境严格消毒。
5 疗效评价
患者第1次血浆置换后右下肢脚趾能活动。经第2次，第3次血浆置换后，肩膀开始活动，后有做4次血浆置换后自主呼吸恢复，拔出气管插管。
6 术后护理
血浆置换治疗在清除患者体内有害物质的同时，也使机体内有用物质被清除，故术后应密切观察病情变化。
6.1 生活护理 做好口腔护理，保持口腔清洁湿润；作好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥；嘱患者家属定时做患者四肢的被动运动，使医患积极配合；使患者早期恢复健康。
6.2 饮食护理 在治疗后24～72小时内，饮食要适量，特别是控制蛋白质的摄入，给予高糖、低脂、适量优质蛋白及丰富维生素的易消化食物，总蛋白以每天25g为宜，做到少量多餐，保证每天总热量不少于1 500 kcal，必要时静脉补充。
6.3 用物的处理 用含氯消毒剂擦拭治疗车及治疗仪器表面；分离器使用后浸泡于含氯消毒液中30分钟，消毒后再毁形；滤出的血浆加“84”消毒液静置2小时倾倒,血浆袋按医疗垃圾处理。
7 讨论
血浆置换是一种有效的治疗格林巴利综合症的方法，是当今抢救危重病人的重要手段。在血浆置换过程中，严密监测、严格操作、细心护理，防止并发症的发生，是治疗成败的关键，如果没有科学的护理措施，常会发生，各种并发症，如不及时处理会给患者造成严重的后果，甚至导致整个治疗的失败。这项治疗涉及了多方面的学科，对护理工作的要求更高,难度更大，需要护士具备高度的责任心、熟练的操作技能、严格的无菌观念、丰富的临床经验，同时要具备敏锐的观察能力和判断能力，才能保证治疗过程的顺利，防治并发症，这需要透析室护士不断地学习，不断地探索，不断地积累经验，并以严谨、科学、负责的态度做好每一环节的工作，才能最大限度地降低并发症的负面作用，提高临床疗效。
参考文献
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作者简介：年小燕，甘肃省临夏州医院血透室护士长.主管护师。