[关键词] 耳聋耳鸣;传导性聋;鼓室积液;声导抗测定;鼓膜穿刺 [中图分类号] R764.21[文献标识码] A[文章编号]1673-9701(2009)34-102-02
分泌性中耳炎常见,根据典型病史、临床表现以及纯音听力图、声导抗检测结果等诊断并不困难,但分析2007～2008年我科收治分泌性中耳炎120例耳,发现被误诊、漏诊以致延误治疗者间有发生,现分析报道如下。
1临床资料
年龄在5~70岁之间,两性发病数无明显差别,病程1周~2年,其中误诊或漏诊15例,可概括以下4种情况:
1.1误诊为“药物中毒性聋”
共2例,占误诊病例的13.3%。
患儿男,5岁,其父诉患儿双耳听力明显下降1年余,无言语障碍,1年前曾患“感冒”,注射“庆大霉素”1周,剂量不详,以后听力逐渐下降,1个月前在乡级医院诊断为“药物中毒性耳聋”,肌注维生素B1、维生素B12共20d,无效。检查:双鼓膜灰白色,明显内陷,活动度降低;声导抗测试:双耳“B”型鼓室导抗图,双耳声反射(-),局麻下行双耳鼓膜穿刺术,抽出白色黏稠液体,术后听力明显提高,按常规治疗。最后诊断:双耳分泌性中耳炎。
1.2在“重度感音神经性聋”中漏诊
共4例,占26.7%。
患者男,年龄20岁,主诉双耳聋,右侧较重3年余,半年来左耳聋迅速加重,在外院诊断为“双侧感音神经性聋”,药物治疗无效。检查:左耳鼓膜内陷,光锥消失,色呈琥珀色;声导抗测试:左耳“B”型鼓室导抗图,右耳“A”型鼓室图,双侧声反射(-)。纯音听力图示:左耳混合性聋,右耳感音神经性聋。局麻下行左耳鼓膜穿刺术,抽出淡黄色黏液性分泌物,术后听力立即提高,1周后纯音听阈示左耳气导听阈下降,气-骨导间距消失。
1.3误诊为“突发性聋”
共4例,占26.7%。
患者男,年龄30岁,主诉双耳突然听力下降近一周余,伴耳鸣,无眩晕,在外院诊断为“双耳突发性聋”。经行高压氧及静点扩血管和能量合剂3日,无效。检查:双耳鼓膜均充血,光锥消失,向外膨出,不运动。声导抗测试:双耳“B”型鼓室导抗图,双耳声反射(-),局麻下行双耳鼓膜穿刺术,抽出淡黄色稀薄液体,术后听力明显提高,按常规治疗,听力恢复。最后诊断:双耳分泌性中耳炎。
1.4在“混合性聋”中漏诊
共5例,占33.3%。
患者女,年龄45岁,主诉双耳进行性下降2个月余,伴耳闷塞感,间断性耳鸣,在外院诊断为“混合性耳聋”,药物治疗无效,来院就诊。检查:双耳鼓膜明显内陷,呈琥珀色,表面有微血管扩张,声导抗测试:双耳“B”型导抗图,双耳声反射(-),纯音听力图示双耳混合性聋。局麻下行双耳鼓膜穿刺术,抽出黄色黏液性分泌物,听力立即提高,2周后又复穿一次,并向鼓室内注射地塞米松2.5mg,1个月后复查听力图示气-骨导差消失,仍有中度感音神经性聋。最后诊断:双耳分泌性中耳炎,双耳感音神经性聋。
2讨论
症状不典型、病史询问不详细,是分泌性中耳炎发生误诊或漏诊的重要原因之一。本病典型症状为耳闷塞感、听力下降、耳鸣等,急性分泌性中耳炎起病较急,多发生于感冒后,听力逐渐下降,少数患者诉清晨起床后听力骤降[1],由此而被误诊为“突发性聋”者并不罕见,但若仔细追问病史,可发现本病在耳聋出现后数日内听力仍继续下降,且在头位变动、呵欠、吞咽时听力有所改变,耳鸣多为低音调,无眩晕。因此,根据详细病史,应能初步与突发性耳聋鉴别。慢性分泌性中耳炎多由急性分泌性中耳炎迁延而来,开始即为慢性经过,若诊断受到延误,确可影响小儿的言语发育。如过去或在起病前的感冒中曾用过耳聋性抗生素治疗,医生不进行仔细检查,错误地将此用药史与耳聋联系起来,即可能误诊为药物中毒性聋,对听力下降的小儿,尤其是病史在数月至1年左右者,即使过去有明确的中毒性药物史,均不能一概主观臆断为药物中毒性聋。有些患者有长期的感音神经性聋病史,合并分泌性中耳炎后,耳聋可于短期内加重。
仔细观察鼓膜是减少误诊、漏诊的重要步骤[2]。分泌性中耳炎的典型体征如液平线和气泡影在本资料中仅见于7耳(4.6%),此乃因大多数患者就诊时积液已充满鼓室,甚至鼓窦和乳突气房所致。120耳中本病最多见的鼓膜表现为内陷或外凸,以及色泽的改变。早期鼓膜内陷,随着鼓室积液增多,紧张部向外隆凸,晚期鼓膜萎缩变薄,松弛,可极度内陷,出现粘连。鼓膜色泽变化对诊断有重要意义,鼓膜可呈红、黄或琥珀色,慢性者呈乳白色,甚至灰蓝色,鼓膜表面及周边可出现许多扩张的毛细血管。有经验者亦可在不具备声导抗仪的条件下,根据病史及鼓膜表现作出初步诊断,对蓝色鼓膜在排除了颈静脉瘤、胆固醇肉芽肿及血鼓室等后,应考虑有分泌性中耳炎的可能。
对纯音听力图应结合具体情况进行分析。分泌性中耳炎的典型听力图为轻度到中度的传导性聋,多为平坦型或轻度上升型曲线,据统计,本病平均听阈为23dB,个别病例气导听阈可提高到55～56dB。此外,分泌性中耳炎还可因液体压迫,使圆窗膜运动受限,或因耳蜗中毒而出现混合性聋[3],听力图上表现为骨导听阈提高,且多在高频区,分泌性中耳炎治愈后骨导听力恢复正常。本资料中有少数病例高频骨导听阈提高20dB。分泌性中耳炎治愈后恢复正常,未计入漏诊中。但当患者伴有由其他原因引起的感音神经性聋时,听力图亦呈混合性聋,听力曲线可呈陡降型或缓降型,这类患者过去多有耳聋史,分泌性中耳炎治愈后骨导听阈无改变,应注意和分泌性中耳炎所致的混合性聋鉴别。
声导抗测试对本病诊断具有重要意义[4]。本资料中声导抗测试结果,其中“B”型图108例,“C”型图12例,鼓膜穿刺或切开术中证实有分泌物者分别为104例(96.4%)和5例(41.7%),说明声导抗测试是诊断分泌性中耳炎的重要手段。凡有可疑病史者,均应进行此项检查,即使有明确的耳毒性药物史或聋哑症者亦不例外。
[参考文献]
[1] 杨伟炎、杨仕明. 关于突发性耳聋诊断和疗效标准的讨论(2005年 济南)[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41(5):325.
[2] 杨仕明,袁虎. 中耳炎的分类分型和诊治[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42(7):554.
[3] 罗鸿、冯天成. 分泌性中耳炎骨导听阈改变的临床观察[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志, 2001,36(4):297.
[4] 姜泗长,阎承先. 鼓室导抗图图形分析及分类[M]. 天津:天津科学技术出版社,1994:42-46.
(收稿日期:2009-06-22)