【关键词】 四肢骨骼恶性肿瘤；保肢术 � 我国原发性骨肿瘤约占全身肿瘤的2％~3％［1］，其中1／3 为恶性骨肿瘤，其致残致死率较高，传统的治疗方法是对患肿瘤的肢体进行截肢，使得患者身心受到很大的创伤。随着医疗技术的完善，肿瘤的外科分期系统的建立及CT、MRI、DSA及核素骨扫描等新技术的应用，及新辅助化疗的广泛应用，恶性骨肿瘤的手术治疗由传统的截肢转为保肢治疗。我们对78例患者的临床资料进行总结如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 本组78例，男50例，女28例；年龄18~78岁；肿瘤部位：肱骨11例，胫骨近端18例，股骨远端12例。病理分型：4例骨肉瘤，58例软骨肉瘤以及8例尤文氏肉瘤。�
1.2 方法 �
1.2.1 新辅助化疗 所有患者均与手术前给予l周期新辅助化疗：骨肉瘤、软骨肉瘤给予成骨肉瘤化疗方案(ADM、DDP，VCR、HD.MTX-CF，IFO-Mesna解救)，尤文肉瘤用VACA方案，均以集落刺激因子支持血象。化疗后10~14 d行保肢术。�
1.2.2 观察内容 观察3种手术方法术后出现感染、骨折、骨不连、关节面退变与吸收、内固定或假体松动、局部复发及五年生存率。�
1.2.3 手术方法�
1.2.3.1 术前评估 根据术前临床表现、影像学表现、术前病理等选择肿瘤切除范围和手术方式。对于骨皮质破坏多、干骺端破坏严重的病例，例如恶性骨巨细胞瘤、软骨肉瘤等选择异体骨移植蕈建，并定制合适异体骨；对于成骨肉瘤骨皮质破坏少、干骺端破坏少的病例，选用瘤段灭活再植重建。�
1.2.3.2 重建方法�
1.2.3.2.1 瘤段灭活再植重建 高侵袭性肿瘤截骨平面应在肿瘤边缘以外6 cm，软组织切除范围在肿瘤反应区外2~3era；对于化疗效果明显的肿瘤，由于肿瘤的范围明显变小，截骨平面可在病灶外3 cm，软组织在反应区外1 cm)，随后将肿瘤骨取出，完全浸泡于生理盐水，恒温箱加热灭活――均采取加热至60℃，持续30rain的方法，灭活后，用骨水泥填充瘤段骨中的空腔，植回原位，然后用钢板或髓内钉固定，缝合膝关节周围的内外侧副韧带、前后交叉韧带。另外，对于胫骨上段还要缝合髌韧带。手术后用石膏外固定4~6周，石膏拆除后，扶拐下地行走，2年内避免剧烈运动；�
1.2.3.2.2 异体骨移植 异体骨浸泡于新吉尔灭中复温，反复用大量双氧水、生理盐水将骨髓腔内脂肪组织清洗干净，重建方法与手术后康复计划参见瘤段灭活再植。�
1.2.3.2.3 假体置换 采用LINK公司的组配型旋转铰链膝8个、HOMEDICA公司的组配型旋转铰链膝3个，肿瘤假体均采用骨水泥固定，手术后48 h内进行肌肉等长锻炼，股骨肿瘤1周开始功能锻炼，胫骨肿瘤3周以后开始锻炼。�
2 结果�
对本组78例四肢骨骼恶性肿瘤保肢术患者均进行系统随访，无瘤存活40例，死亡38例，五年生存率51.28％。死亡38例，分别于术后1~3年远处转移死亡。�
3 讨论�
对于四肢恶性骨肿瘤，以往多采用截肢术为主要治疗手段，但因肿瘤发生的早期就已转移，故手术后有较高的复发率，且未明显提高患者的生存率，反而使患者生活质量明显下。保肢手术的适应证［2］： 四肢骨恶性肿瘤无远处转移;主要神经血管未被侵蚀, 无弥漫性皮肤浸润;肿瘤在软组织侵犯中等, 以便肿瘤按最佳外科边界切除后能保留足够的软组织; 部分骨转移癌疼痛难忍者, 可作为姑息性治疗来消除疼痛, 重建肢体功能, 提高生存质量;骨骺线闭合。�
新辅助化疗可在术前大量的杀伤肿瘤细胞，减少术中播散和术后转移复发的机会，术前化疗能使肿瘤分界明显，肿瘤血管减少，坏死增加、钙化增多，肿瘤周围水肿减轻，肿瘤体积缩小，可减少术中出血及减小肿瘤切除的难度。同时术前化疗又能杀灭血液中的肿瘤细胞，对预防术中播散或杀灭临床微细转移有一定效果。�
保肢手术的选择骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、滑膜肉瘤等均属高度恶性肿瘤，手术必须彻底，多采用瘤段切除灭活再植或人工假体、异体骨关节置换。而骨巨细胞瘤、软骨肉瘤其恶性程度较低，可采用局部病灶广泛刮除，及化疗药物处理创面以后骨水泥异体骨填充，骨水泥凝固过程中散热可进一步杀死肿痛细胞。�
瘤骨灭活再植术是适用于骨关节结构基本完整者，术后关节稳定，能保留肢体一定的关节功能。将肿瘤切除截下的标本，去除肿瘤组织，残存骨壳需有一定的坚固性，经过灭活处理、酒精浸泡、微波灭活、辐照灭活等原位再植，恢复骨与关节的连续性。肿瘤骨段灭活后再利用的优点是：手术简便，费用低廉，不须考虑骨匹配，且无排异反应，很适合国情，尤其适用年龄生存期长的患者。同种异体骨移植和瘤段骨灭活再植的主要并发症是感染、骨折、延迟愈合或不愈合、内固定断裂，关节面塌陷、迟发窦道、晚期关节强直等。�
参考文献�
［1］许建波.同种异体骨关节移植修复骨肿瘤切除后骨缺损.中国修复重建外科杂志,2007，21(9):308.�
［2］徐莘香.瘤体骨切除灭活再植治疗四肢长骨骨巨细胞瘤中华骨科杂志，2007，27(9):430.�
［3］胡云洲.骨肿瘤的保肢手术.临床骨科杂志，2008，11(3):233-234.