[摘要] 目的:加强经单鼻腔-蝶窦入路垂体腺瘤切除术患者的护理,提高手术成功率,促进术后康复。方法:总结和分析35例经单鼻腔-蝶窦入路垂体腺瘤切除术的护理要点。结果:35例患者中,手术全切除24例,大部分切除9例,死亡2例。结论:术后加强病情观察,及早发现术后并发症,采取准确及时的护理措施可减少病死率,提高疾病的治愈率。
[关键词] 垂体腺瘤;切除;护理
[中图分类号] R473.74 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)04(a)-085-02
垂体腺瘤是常见的良性肿瘤,约占颅内肿瘤的10%,好发于青壮年。在早期微腺瘤阶段即可出现内分泌功能亢进征象。随着腺瘤的长大和发展,可压迫侵蚀垂体组织及垂体,蝶鞍周围结构,产生内分泌功能减低,出现视功能障碍及其他脑神经和脑症状[1]。经单鼻腔-蝶窦入路垂体腺瘤切除术具有手术时间短、创伤失血量少、并发症少、患者痛苦少等优点,是治疗垂体腺瘤患者有效的方法之一。本科近4年来用此方法共治疗垂体腺瘤患者35例。笔者参考有关文献[2-5]进行总结分析,体会介绍如下:
1资料与方法
本科共收治垂体腺瘤患者35例。其中,男19例,女16例,年龄24～56岁。手术全切除24例,大部分切除9例,死亡2例。35例患者均有不同程度的头痛、恶心、呕吐、视力下降、乏力等症状。MRI影像学检查提示:蝶鞍内占位性病变。病理学分类:泌乳性(PRL)腺瘤9例,生长激素(GH)分泌性腺瘤6例,皮质激素(ACTH)分泌性腺瘤3例,PRL和GH混合性腺瘤9例,非分泌性腺瘤8例。术后随访1年,24例治愈(激素正常,影像学正常),7例得到控制(激素或影像学异常,经几次复查无变化),2例复发(激素和影像学异常并有发展,伴有临床体征)。
2结果
经过积极正确的治疗护理,35例患者中,手术全切除24例,大部分切除9例,死亡2例。
3护理
3.1术前护理
3.1.1术前心理护理 垂体腺瘤可造成患者正常生理功能不同程度受损,最主要的是给患者造成一种焦虑、紧张的情绪,产生这些不良情绪的原因主要是由于对垂体腺瘤及治疗垂体腺瘤的手段缺乏相关的了解和知识,对治疗后的效果充满担心,对是否会经历疼痛充满恐惧[2]。这些消极的心理因素显然对治疗疾病是不利的。护士应及时发现这一系列的心理问题,通过热心诚恳的交流,切实恰当的宣教手段。根据患者不同的文化背景及知识水平来介绍此项技术,可采用观看手术录像,简单介绍手术目的、步骤及术中可能出现的问题,解除患者心中的顾虑和担忧。还可请已手术康复的患者介绍自身感受及手术治疗效果,从而为患者树立战胜疾病的信心,并克服消极的心理因素。
3.1.2 鼻腔、口腔准备由于鼻腔是手术路径的一部分,所以充分的术前准备尤为重要。术前3 d开始用氯霉素滴液滴鼻,3次/d,鼻腔护理,2次/d,餐后用朵贝尔液漱口,3次/d。术前1 d剪鼻毛,剪鼻毛时最好将小剪刀涂上凡士林,边剪边向外退,鼻毛会自动黏出,动作要轻柔平稳,切勿损伤鼻黏膜。或用电动鼻毛器剃净鼻毛,再用无菌棉签将鼻孔彻底清洁干净。
3.1.3 呼吸道准备 术后因一侧鼻腔填塞凡士林纱条,加上切口疼痛,患者不敢用鼻腔呼吸。术前3 d应训练患者能用口进行呼吸,术后可降低切口局部张力。还应告知患者预防感冒,以免鼻腔血管充血影响手术中操作及并发脑脊液鼻漏。
3.1.4防止ICP(intracranial pressure,颅内压)升高的准备指导患者在床上仰卧排大小便,给予粗纤维饮食并补充足够的水分,养成规律排便习惯。患者能够正常排便对防止ICP升高有关键性作用。
3.1.5药物准备 术前口服皮质激素地塞米松0.75 mg,3次/d。
3.1.6术前检查术前检查患者视力、视野及垂体激素水平,如血泌素、生长激素、皮质醇水平及血糖、糖耐量试验,为术后治疗效果提供可靠真实的客观数据。
3.2术后护理
3.2.1卧位术后按全麻卧位,头偏向一侧,以防呕吐物误吸引起窒息。全麻清醒6 h后,给予头部抬高15°～30°,3～5 d,以利于静脉回流,防止脑水肿。同时依靠大脑本身的重量,使脑组织紧贴硬脑膜,促进脑脊液鼻漏早期愈合。
3.2.2意识监测 密切观察患者的意识及瞳孔、生命体征的变化。
3.2.3鼻腔分泌物 严密观察鼻腔分泌物的颜色、性质、量,注意有无活动性出血。如有以血性分泌物为主的活动性出血,应及时向医生报告,以便及时处理。
3.2.4视力及视野 患者清醒前详细观察眼周皮下有无渗血(熊猫眼),观察瞳孔大小变化,并通过对光反射对视神经功能进行判断;患者清醒后对其眼球活动情况、视力、视野进行初步观察,并进行动态连续的观察是否有改变。术后大多数患者视力障碍症状得以改善,但有少数患者视力反而恶化,常见原因有瘤床内填塞物太多,残留卒中,瘤腔出血,血管痉挛,视神经直接损伤等。除视力恶化外,还有剧烈头痛、烦躁不安、意识改变、血压升高、眼肌麻痹等海绵窦受压症状,应立即报告医生及时处理。同时应做好患者的生活护理,将物品放置在患者视力好的一侧,并详细告知物品的方位以方便拿取,防止意外跌倒、碰伤等物理性伤害。
3.2.5 并发症护理拔出鼻腔纱条后,患者鼻腔内有分泌物流出,开始多为陈旧血块,逐渐呈淡黄色渗出液,一般在1周内停止。应鼓励患者取半坐位,头部稍低,使鼻腔分泌物易于流出,避免因分泌物积存在副窦内引起炎症。极少数患者术后发生脑脊液鼻漏,有文献报道此并发症占1.5%～4.0%,表现为咽部有液体流下的感觉,低头时鼻腔有水样液体持续流出。为尽早判断有无脑脊液鼻漏,最重要的是护士要增强责任心,接班护士要向手术医生询问术中是否有脑脊液鼻漏现象,同时在纱条拔出前后勤巡视病房,多询问患者有无咽部液体流下的感觉,也可将鼻腔流出分泌物直接送检,尽早通知医生给予抗感染药物。出现脑脊液鼻漏后患者仍应卧床1～2周,并保持鼻腔清洁,当脑脊液从鼻腔漏出时,可用无菌纱布及时擦干,禁忌向鼻腔内堵塞敷料或掏挖鼻腔,否则不仅极易增加感染机会,还可使鼻漏处破口增大。一过性脑脊液鼻漏一般在术后1～2周可自行闭合,超过1个月未闭者行脑膜修补术。本组有1例患者出现一过性脑脊液鼻漏,经过耐心细致的护理在12 d左右自行闭合。
3.2.6术后3～5 d重点应观察体温变化 因经蝶窦手术后,颅腔经鼻已与外界相通,颅内感染的概率显著增加。护士应随时观察患者有无头颈项强直、高热,喷射性呕吐等颅内感染的症状,并应同时观察瞳孔是否等大正圆,对光反射是否有异常。应注意与外科吸收热鉴别。发热时患者慎用冬眠药物以免引起意识障碍,可给予温水擦浴、酒精擦浴、冰帽或全身冰毯等物理降温。
3.2.7鼻塞鼻腔破溃的护理 由于手术器械机械性刺激和术后纱条填塞及鼻腔黏膜水肿压迫引起。可涂红霉素软膏起到消炎润滑作用,也可用5% 呋喃西林液和洗必泰鱼肝油鼻液以缓解鼻塞保持鼻腔湿润。溃疡面可在术后3～5 d愈合。
3.3其他并发症的护理
3.3.1 DI(diabetes insipidus,尿崩症)护理 水钠电解质紊乱是鞍区肿瘤术后常见并发症,与术后抗利尿激素(ADH)分泌不足有关[3]。笔者对本组所有患者都予以无菌操作下留置双腔气囊导尿管,记录24 h出入水量,测量尿比重。正确记录单位时间内尿量,使用有刻度的量杯,患者尿量>200 ml/h,连续2 h以上时,应及时汇报医生。按医嘱应用垂体后叶素或长效重体后叶粉吸入剂减少患者的尿量。护士应严格正确掌握用药的剂量及用法,保持出入水量的动态平衡,并注意患者有无精神萎糜、烦躁不安、口渴、皮肤干燥、眼窝凹陷等脱水症状及药物用量大所致的急性尿闭症的发生。
3.3.2 Hyponatremia低钠血症的护理 低钠血症是指血清Na+低于135 mmol/L,常在术后1周内出现,表现为疲倦、食欲较差、恶心、呕吐、排尿增多、尿比重下降等[4]。因此术后1周内每12～24 小时检查1次电解质变化。根据血钠水平按医嘱通过静脉补充0.9%Nacl溶液或10%高渗盐水。鼓励意识清醒的患者多进食含盐高的食物或在饮水中加入食用盐(盐浓度为0.9%左右)。意识障碍的患者可经胃管注入含盐食物或水,以增加体内Na+含量,适当限制水摄入。
3.3.3 Hypernatremia高钠血症的护理高钠血症是指血清Na+大于150 mmol/L,多在术后当日或术后第1天发生,表现为口渴、尿少、尿比重高、口唇干裂、皮肤弹性差等[5]。因此术后及时做电解质检查,采用5%GS或注射用水补液,注意注射用水应