[摘要] 目的 探讨阴道透明细胞癌的临床病理特征、病理诊断及鉴别诊断要点,以提高对该肿瘤的临床病理认识。方法 对1例阴道透明细胞腺癌进行回顾性分析,观察其临床病理特点及免疫组化标记。结果 阴道透明细胞腺癌是女性阴道的少见肿瘤,诊断主要依据病理形态及免疫组化。结论 应与阴道腺病、转移性子宫内膜透明细胞癌及转移性肾透明细胞癌等鉴别。
[关键词] 阴道; 透明细胞腺癌; 病理诊断; 免疫组化
[中图分类号] R446.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)09-58-02
Clinical Pathology of Clear Cell Adenocarcinoma of the Vagina
TANG Jianqing1 CHEN Sheng2 CHEN Linying1 ZHENG Ke1 CHEN Yupeng1
1.Department of pathology,the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou 350005,China;2.Department of Ultrasound,Fujian Provincial Hospital,Fuzhou 350001,China
[Abstract] ObjectiveTo explore the clinical pathology features,diagnosis and differential diagnosis of clear cell adenocarcinoma of the vagina(CCA). MethodsOne case of CCA was reviewed and the histological and immunohistochemical features was examined. ResultsCCA is a rare neoplasm of vagina. Diagnosis is based on its pathological morphology and immunohistochemistry result. ConclusionDifferential diagnosis includes adenosis of vagina,metastatic clear cell adenocarcinoma of the endometrium,metastatic clear cell adenocarcinoma of kidney.
[Key words]Vagina; Clear cell adenocarcinoma; Pathology diagnosis; Immunohistochemistry
阴道透明细胞腺癌(clear cell adenocarcinoma of the vagina,CCA)是发生于年轻女性阴道的少见肿瘤,其发生率约占阴道恶性肿瘤的5%~10%[1],2/3的病人在出生前曾在宫内接触已烯雌酚[2]。而无宫内已烯雌酚接触史的患者这一肿瘤的发生率明显低于前者,且发病年龄也相对前者大,大多发生于绝经期后[3],是导致绝经后阴道出血的原因之一[4]。本文结合1例无宫内已烯雌酚接触史的原发性阴道透明细胞癌,探讨其临床病理特征、组织发生、免疫表型及鉴别诊断要点,现结合文献复习阐述如下,仅供同道参考。
1 材料与方法
1.1 临床资料
患者,女,26岁,已婚,因接触性阴道出血2个月就诊。妇科检查:阴道上段8点见绒毛样赘生物,范围2cm×1cm,触血(+),宫颈肥大,重糜 ,多发那氏囊肿,伴出血,子宫及附件(-)。否认宫内接触已烯雌酚病史。实验室检查:血、尿常规正常,肝肾功能正常。临床以“阴道恶性肿瘤性质待定”收入院。
1.2 方法
送检组织用4 %中性甲醛液固定,常规脱水,石蜡包埋,4μm 厚切片,HE 染色,光镜观察。同时连续4μm 切片进行免疫组化标记(Envision 法)。第一抗体CAM 5.2、34BE12、CK7、CK20、CA125、VIM、BCL-2、CEA、ER、PR、CERBB-2、CD15及Envision,试剂盒均购自Dako公司。
2 病理检查
2.1 巨检
送检一阴道活检组织为少量灰红色碎组织约0.6cm×0.5cm×0.5cm。送检二宫颈活检组织为少量灰红色碎组织约0.3cm×0.2cm×0.2cm。
2.2 镜下检查
送检两部分组织均苏木精-伊红染色,低倍光镜下均见肿瘤细胞呈腺管样和囊性排列,并间以实性区域与乳头状区域(封三图9)。高倍镜下见肿瘤细胞胞浆丰富透明,其中含有糖原。并可见肿瘤细胞呈特征性的鞋钉样突入腺腔之中,细胞核增大,部分细胞可见明显的核仁,核呈圆或卵圆形(封三图10);在实性区域可见肿瘤细胞呈扁平状,核染色质细致,核仁不明显。核分裂像少见,约1个/10HPF(封三图11)。
2.3 免疫组化
肿瘤细胞呈CAM5.2、CK7、34βE12、CA125、CD15、VIM、BCL-2染色阳性(封三图12),ER、CEA、CERBB-2均灶区阳性,且强弱不等,CK20、PR染色阴性。
2.4 病理诊断
阴道透明细胞腺癌伴宫颈侵犯。诊断依据:①患者为年轻女性,主诉接触性阴道出血,查体发现阴道上段8点绒毛样赘生物; ②镜下见肿瘤细胞呈腺管样和囊性排列,并间以实性区域与乳头状区域,肿瘤细胞胞浆丰富透明,呈鞋钉样突入腺腔之中,细胞核增大,部分细胞可见明显的核仁,核呈圆或卵圆形;组织学结构符合阴道透明细胞腺癌改变;③免疫组化染色结果支持该诊断。
3 治疗与随访
本例患者行全子宫及阴道上1/3切除术,术后标本经仔细检材,阴道壁原发灶及宫颈浸润灶均未再查见肿瘤组织,子宫内膜未发现异常。术后未进行放、化疗,术后半年随访情况良好,体检未发现异常。
4 讨论
阴道透明细胞腺癌是女性生殖道的一类少见肿瘤,大部分患者伴有宫内已烯雌酚接触史。国外学者研究表明,伴有与不伴有已烯雌酚接触史的肿瘤之间存在差异,无接触史的患者发病年龄及淋巴结转移的发生率大于前者,而5年存活率则低于前者[5]。两者镜下病理形态特征及免疫组化染色无差异。
4.1 病理诊断特征
阴道透明细胞腺癌可累及阴道的任何部位,多数肿瘤位于前壁,累及阴道上1/3,阴道侧壁、后壁偶可累及。甚至曾有多中心性肿瘤的报道。
根据镜下组织学特征,阴道透明细胞腺癌有以下三种常见类型。第一种由实性片状的透明细胞组成,肿瘤细胞胞质透明是由于制片过程中糖原被溶解所致;第二种形态为管囊状结构,表现为小管和小囊,内衬鞋钉样细胞、扁平细胞或者不同程度类似于müller型上皮的细胞;鞋钉样细胞的胞核呈球形,超出细胞界限并向囊腔内突出,扁平细胞一般呈良性表现;第三种少见类型呈乳头状结构,类似于子宫内膜癌的腺管状结构,以及由胞质嗜酸性的细胞组成的条索状结构[6]。
免疫组织化学染色的特征是CK7、CAM5.2、34βE12、CEA、CD15、波形蛋白、bcl-2和CA125阳性,雌激素受体和HER2阳性程度不等,而CK20和孕激素受体为阴性[7]。
4.2 鉴别诊断
4.2.1 阴道腺病 阴道腺病的病变主要形式有:阴道顶端的黏膜上皮为先天性宫颈内膜型或子宫内膜型柱状上皮。阴道镜下表现为红色的颗粒状病变,可能与宫颈黏膜相续,阴道上1/3几乎全部受累。腺病如果范围很大,可出现乳头形成、微腺性增生、rias-Stella反应(发生于口服避孕药或已受孕患者)等少见病变形成,特征性的Arias-Stella反应显示腺体高度分泌,内衬腺体细胞的细胞核明显增大,类似于鞋钉样细胞,但Arias-Stella反应中的鞋钉样细胞核常常比较模糊,缺少核分裂象,呈变性改变,且病灶中黏液染色呈强阳性,而透明细胞腺癌出现成片的透明细胞及明显的乳头状结构,细胞异型性也较前者显著,偶见核分裂,黏液染色呈阴性,由此可将二者鉴别开来[8]。
4.2.2 转移性子宫内膜透明细胞癌 子宫内膜透明细胞癌侵犯宫颈、阴道时可与原发性阴道透明细胞癌相混淆。子宫内膜透明细胞癌多发生于绝经期后的老年妇女,患者常诉绝经后阴道出血,甚至腹部肿块,影像学检查发现宫腔内膜增厚或出现团块,镜下形态以富于糖原、胞浆透明的细胞所形成的片状、管状、迷宫样和复发分枝的乳头状图像为特征,细胞异型性非常明显,核分裂像多见,免疫组化染色ER、PR阳性,CEA仅灶性表达或仅出现于腔面;而原发性阴道透明细胞腺癌发病年龄小,影像学检查无宫腔内改变,镜下细胞形态较前者温和,细胞形态较一致,核分裂像少见,乳头结构无复杂分枝,免疫组化染色ER部分阳性,PR阴性,CEA通常阳性。
4.2.3 转移性肾透明细胞癌 肾透明细胞癌是来源于近曲肾小管上皮的恶性肿瘤,是肾脏最常见肿瘤,当其发生阴道转移时可与阴道原发性透明细胞癌相混淆。肾透明细胞癌多见于老年人,临床表现为血尿、肾区疼痛和肾区肿块,影像学检查显示肾实质肿物,镜下见肿瘤细胞体积大、胞浆透明状,核染色质细腻或粗颗粒状,圆形、卵圆形或怪异形,核仁可大可小,病理性核分裂像不常见,癌细胞多呈实性巢状排列,部分呈管状、腺泡状或乳头状排列。间质血管丰富。免疫组化CKL、Vimentin阳性,CK7、CA125、34βE12阴性。阴道原发性透明细胞腺癌细胞形态与肾透明细胞癌相似,但常无上述临床表现及影像学检查肾实质占位,间质血管无明显增生,免疫组化CK7、CA125、34βE12阳性。
4.3 治疗及预后
阴道透明细胞癌主要以放射治疗为主,Ⅰ期病例常选用根治性子宫切除、部分或全部阴道切除、阴道再造术,其优点为可保留卵巢、阴道功能;Ⅱ期患者的最佳治疗方法是体外照射加腔内放疗[9],对年青、晚期患者辅以化疗可提高生存率及保留卵巢功能,但单纯化疗不能治愈本病。
肿瘤的预后相对较好。小的、无症状的肿瘤可通过外科手术治愈。大的、靠近切缘的肿瘤或在阴道壁浸润超过3mm的肿瘤易局部复发。肿瘤处于早期、体积小、管状囊性结构、分裂活性低及细胞核异型性小者预后较好。
[参考文献]
[1] Tanaka H,Tabata T,Yanase H,et al. Clear cell adenocarcinoma of the vagina in a young female,treated by combination chemotherapy(local and systemic chemotherapy),complicated with chromosomal abnormality[J]. Gynecol Oncol,1994,55(2):259-264.
[2] Guzin K,Eser SK,Yigit A,et al. Primary clear cell carcinoma of the vagina that is not related to in utero DES use[J]. Gynecol Surg,2006,3(8):281-284.
[3] Watanabe Y,Ueda H,Nozaki K,et al. Advanced primary clear cell carcinoma of the vagina not associated with diethylstilbestrol[J]. Acta Cytol,2002,46(3):577-581.
[4] 徐海波,玄善. 绝经后阴道出血病因分析[J]. 中国现代医生,2008,31(8):139-140.
[5] Waggoner SE,Mittendorf R,Biney N,et al. Influence of in utero diethylstilbestrol exposure on the prognosis and biologic behavior of vaginal clear-cell adenocarcinoma[J]. Gynecol Oncol,1994,55(2):238-244.
[6] Matias-Guiu X,Lerma E,Prat J. Clear cell tumors of the female genital tract[J]. Semin Diagn Pathol,1997,14(4):233-239.
[7] Vang R,Whitaker BP,Farhood AI,et al. Immunohistochemical analysis of clear cell carcinoma of the gynaecologic tract[J]. Int J Gynecol Pathol,2001,20(8):252-259.
[8] 回允中. 妇科诊断病理学[M]. 北京:北京大学医学出版社,2007:95-96.
[9] Pingley S,Shrivastava SK,Sarin R,et al. Primary carcinoma of the vagina:Tata Memorial Hospital experience[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000,46(1):101-108.
(收稿日期:2009-12-25)