关键词：沈家骥；柔肝和胃法；名医经验 中图分类号：R256.4 文献标识码：A 文章编号：1007―2349(2009)12―0007―02
吾师沈家骥是云南省名中医，云南省首批及全国第四批老中医专家学术经验继承导师，最擅应用《伤寒论》、《金匮要略》、《千金方》、《脾胃论》等著名经典方剂，并结合多年的临床诊疗经验随证加减，形成独具一格疗效显著的系列特色方药，现将导师柔肝和胃法在临床中的应用经验介绍如下。
1 柔肝和胃法的药物组成及方义分析
药物组成：柴胡、炙甘草、枳实、白芍、川�子、苍术、郁金、沉香、茯苓、鸡内金、砂仁、厚朴、竹茹、黄芩。本方源自《伤寒论》之四逆散加味演变而来，《伤寒论辨少阴病脉证并治》，“少阴病、四逆、其人或咳，或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利不重者，四逆散主之。”此剂为调和肝脾之代表方剂。多由肝气郁结、横逆犯脾；或因脾虚、营血不足、肝失疏泄而致脘腹胸胁胀痛、神疲食少、月经不调、腹痛泄泻、手足不温等吾师在该方的基础上加入了苍术、黄芩、茯苓、厚朴、砂仁、沉香、郁金等药是因为临床中其证较《伤寒论》条论之证候复杂，病情症候多变之故。
方中取柴胡人肝胆经，开发阳气，疏肝解郁、透邪外出，为君药。白芍、郁金、敛阴活血、养血柔肝为重、与柴胡合用以养肝血、条达肝气，可使柴胡开散而无耗伤阴血之弊。佐以理气之枳实，川�子、沉香、理气解郁，因“肝喜条达”，同时佐以茯苓、苍术、鸡内金、厚朴、砂仁、健脾燥湿，培土和中，因脾喜燥恶湿。使以黄芩、甘草、竹茹，清热透邪解郁，调和诸药，诸药同用，共奏透邪解郁，疏肝理脾之效。即为柔肝和胃法之本意，吾师在临床中擅用本法之代表方柴平汤(组成即为上述诸药)治疗各型邪陷少阳，肝胃不和，脾弱肝旺所致之各型胃脘痛，泄泻之病证，疗效显著。
2 柔肝和胃法在临床中的常见病证
老师常用本法治疗的病证有如下几种：①慢性胃炎、胃肠功能性紊乱所致的胃脘痛，泄泻诸症。②慢性肝炎及慢性胆囊炎并发的腹痛，腹泻；③胆囊术后综合征之腹痛、泄泻者。④血液系统疾病，血小板减少性紫癜，白细胞降低，贫血诸症。⑤妇科月经紊乱之伴有腹痛、泄泻、纳食减少诸症，⑥更年期综合之情绪急躁，口苦，脘腹胀满，胃肠功能紊乱诸症。⑦胃神经官能症常有胃脘胀痛，泄泻、失眠等症者。⑧小儿营养不良消瘦，纳呆脾弱肝旺之疳积诸症。
3 随症加减应用
上述8类病症临床常见的病症，根据患者各自病程之长短，病因，病机的不同，出现的证候往往因寒、热、虚、实挟杂、因而随症方药常常有加减变化，如兼有湿热内蕴者，由于日久化热，邪热犯胃，症见胃脘灼痛，痛势急迫，烦躁易怒，泛酸嘈杂。在此方基础上加黄连、茵陈、佛手、元胡；若痛有定处，疼痛如针刺；或见吐血便黑、加地榆、大黄、三棱、莪术等；胃阴亏虚，加石斛、沙参、生地、枸杞；兼脾胃虚寒，神疲乏力，面色苍白，加黄芪、波蔻；伴有饮食停滞的加山楂、神曲；久病气血不足加枸杞、大枣、黄芪、当归；妇科之月经不调、腰酸。加香附、当归、杜仲、桑寄生、续断，兼失眠，夜卧不宁者加酸枣仁、生山楂。总之吾师在临床上述诸证以柔肝和胃法主要根据不同的病症，辨证施治在柴平汤的基础上加减变化灵活应用往往收效良好。
4 病案举例
4.1 病例1 陈某，男，41岁，反复胃脘疼痛5年余。近因工作劳累，加之情志所伤而发病。症见；面色发黄，脘腹疼痛，疼痛剧烈，食欲不振。脘腹胀满，泛酸嗳气，大便于结带黑色，舌苔黄厚腻，脉弦数，大便隐血(++)，胃镜检查，诊断为“十二指肠溃疡，慢性浅表性胃炎”，此证为肝胃郁热，迫血妄行。治当以柔肝和胃，清利湿热，兼以凉血止血。方药：柴胡15g，茵陈15g，黄芩20g，厚朴20g，炒地榆15g，生大黄5g，川�子15g，苍术15g，茯苓30g，甘草30g，佛手5g，竹茹1团，郁金15g，服3剂，1周后随诊，大便潜血转阴，诸症悉除。复诊守上方去地榆、大黄、加石斛，砂仁、鸡内金、1周后随诊胃镜检查未见异常，精神转佳，心情愉快。
4.2 病例2 王某，女，37岁，于2008年12月30日初诊。患者于2008年1月患急性无黄疽型乙型肝炎，在医院治疗2个月后，肝功能未恢复正常出院，出院后在医院门诊以中药清热解毒，健脾利湿之剂治疗，病情一度好转，但转氨酶仍未恢复正常。谷丙转氨酶122U／L，诊见：脘腹胀满，乏力神疲，不思饮食，腹部隐隐作痛，大便溏泻，舌质淡，苔白腻，脉濡弦。体检：面色晦滞，眼圈青黑，肝上界第6肋间，肋下未触及。查：谷丙转氨酶70U／L，此证为肝郁不畅，络脉瘀滞，脾虚失运。治以柔肝和胃，清热健脾，兼活血化瘀。处方：柴胡15g，黄芩20g，郁金15g，苍术15g，川�子15g，白芍lOg，炙甘草30g，沉香5g，炒鸡内金20g，生地30g，枸杞30g，大枣30g，三棱10g，莪术10g，连续服药1个月后复查肝功能恢复正常，症状明显好转，至今肝功能正常，生活工作正常。
5 小结
导师应用柔肝和胃法治疗的上述8类病证，与现代医学的幽门螺杆菌感染，功能性胃肠病，功能性消化不良，慢性肝胆疾病，消化不良等疾病有密切的关系。笔者跟师期间通过对该类疾病门诊临床治疗病例的大量收集整理，归纳其临床表现多为脘腹胀满，胃脘痛、泄泻、纳食减少、呃逆上气、神疲乏力，或有口干、口苦、情绪易怒或有夜卧不宁、眩晕、耳鸣、腰膝酸软等症，病因病机主要围绕肝脾不和之肝气郁结，�逆犯胃，或因脾虚，营血不足，肝失疏泄为主要辨证要点，导师在运用柔肝和胃法配合中医“八法”灵活辨治的经验，值得笔者继承发扬，并结合临床实际推广应用。